Najbliższe szkolenia z zakresu diagnozy zaburzeń dysocjacyjnych

Serdecznie zapraszamy do udziału w szkoleniu podstawowym z diagnozy zaburzeń dysocjacyjnych. W tym roku będzie ono realizowane kilkukrotnie. Program szkolenia obejmuje 20 godzin szkoleniowych i pomyślany jest jako pierwsza część obszerniejszego cyklu szkoleniowego.

23-24.08.2019 Katowice, Uniwersytet SWPS, Diagnosing trauma-related disorders with TADS-I (in English), https://www.e-psyche.eu/pl/wydarzenia/08-2019-tads-workshop

14-15.09.2019 Bydgoszcz, Terapeutica, https://www.terapeutica.pl/rozpoznawanie-zaburzen-dysocjacyjnych-szkolenie-w-bydgoszczy-14-15-09-2019/

28-29.09.2019 Poznań, Centrum Psychoterapii Integralnej, https://www.cpi.poznan.pl/szkolenie_wpis/rozpoznawanie-zaburzen-dysocjacyjnych/

30.11-1.12.2019 Katowice, e-psyche.eu, https://www.e-psyche.eu/pl/wydarzenia/tads-katowice-11-2019

„To nie ja” („It’s not me” / „No soy yo”)

rozdział 9: „ Nasze wewnętrzne głosy: rozmawiając z samym sobą” (część 3)

Oczywiście, to nie jest proste, by dostrzec zdrową funkcję każdej części, zrozumieć znaczenie słyszanych głosów, pojawiających się myśli i impulsów. Jednak możemy pomóc sobie w tym zadaniu poprzez zadanie pewnych pytań. Przyjrzyjmy się niektórym z nich.

Kogo przypominają głosy i myśli, które pojawiają się w naszej głowie, albo też części, które odczuwamy wewnętrznie? Jeśli mogłyby porzucić ten wzór i rozwinąć się, to jak mogłyby spełniać swoją funkcję w inny sposób?

Na przykład, być może słyszymy w głowie stale obelgi byłego męża, który znęcał się nad nami w powtarzający się sposób. Nie jest to jedynie wspomnienie słów, jakie wtedy wypowiadał, ponieważ czasami głos mówi do nas o rzeczach, które robimy na bieżąco, nazywa nas nieudacznikami, mówi nam, że jesteśmy bezwartościowi. Jest to silny, autorytarny, twardy głos, pełen złości. Przypomina byłego męża, ale nim nie jest, to jesteśmy my sami. Ta twardość, tak duża złość przydałyby się nam, żeby nie pozwolić, by ktokolwiek potraktował nas podobnie jak były mąż. Prawdopodobnie będzie to trudne, gdyż słuchanie tego głosu wzbudza lęk, tak jakbyśmy byli razem z tą osobą, ale możemy sobie przypomnieć, że ponieważ ten głos jest w naszej głowie, to przynależy on do nas i może oderwać się od matrycy, jaka go ukształtowała i nabrać nowego kształtu. Może stanąć po naszej stronie.

Jaka emocja dominuje u tej części? Po co my ludzie mamy całą gamę różnych emocji? Jak można odczuwać i wyrażać tę emocję?  Jakie zmiany musiałyby się dokonać, aby to było możliwe?

Pojawia się u nas myśl, która mówi nam, żeby zrobić coś sobie. W gruncie nie chcemy tego, a nawet musimy walczyć z impulsem by się temu poddać. Jest to takie odczucie, jak u małej dziewczynki i – jeśli spróbujemy sobie ją wyobrazić – widzimy ją jako siedmiolatkę z opuszczoną ze wstydu głową. Staramy się sobie przypomnieć i myślimy, co się działo, kiedy mieliśmy 7 lat. Przypominamy sobie, że w tym okresie miało miejsce kilka razy nadużycie seksualne przez sąsiada z budynku. Nigdy nie rozmawialiśmy o tym z nikim,  a na dzień dzisiejszy mówimy sobie, że to wydarzenie bez istotnego znaczenia, ale mimo to warto przekonać się, czy nie wywołuje to u nas jakichś wrażeń. Zatrzymujemy się na tym, co się wtedy wydarzyło i wydaje się obojętne, ale patrzymy przez chwilę na tę siedmioletnią dziewczynkę i obserwujemy, jakie pojawiają się emocje. Po minucie zaczynają się pojawiać uczucia wstydu i w pierwszym odruchu chcemy odwrócić wzrok. Wiemy jednak, że wstyd nie jest zły sam w sobie, choć z pewnością w tamtym czasie będąc tak małą, ta dziewczynka nie wiedziała co zrobić i bardzo źle znosiła to uczucie. Posiadanie takiego sekretu musiało być dla niej dziwne i dręczące. Jest normalne, że staramy się odsuwać od siebie wstyd i że będzie się on wiązał z lękiem i złym samopoczuciem. Teraz, będąc dorosłymi, możemy nawiązać ponownie łączność z tymi odczuciami i zrozumieć je, tak jakby po raz pierwszy ktoś zrozumiał, co się wydarzyło tej dziewczynce i mógł jej przekazać, że to nie  z nią jest coś nie tak, jedynie to zrobił tamten mężczyzna było złe, choć ona nie ponosi za to winy. Zauważamy, jak wstyd wypływa z tego wspomnienia i staje się bardziej świadomy, ale utrzymujemy głowę wyprostowaną i patrzymy przed siebie. Utrzymując tę emocję w sobie, kiedy wrócimy następnym razem do tego wspomnienia i omówimy je z innymi ludźmi, pozwolimy w ten sposób, by teraźniejszość „przewietrzyła” dawne wspomnienia i w ten sposób to odczucie  „rozrzedzi się”. Mogą pojawić się też przekonania i myśli, odnoszące się do uczucia bycia brudnym, złym lub innym, ale pamiętamy, że należą one do wspomnienia i jest normalne, że się pojawiają. Rozumiemy też, że z tych wszystkich wrażeń, które zakopaliśmy wywodzi się również chęć, żeby targnąć się na swoje życie. Wszystko ma więc sens i to nas uspokaja. W gruncie rzeczy nie chcemy umierać, a jedynie w jakimś momencie naszego życia, w którym nasza część została uwięziona, czujemy, że nie chcieliśmy umierać, a jedynie zniknąć, zamiast czuć to wszystko. Na szczęście nie zrobiliśmy tego i teraz możemy to rozwiązać. Uratujemy tę zablokowaną część i przywrócimy ją do teraźniejszości, kiedy to sprawy mają się inaczej. Choćbyśmy byli w podobnych okolicznościach, to wszystko się zmienia, gdyż nasza sytuacja jest całkiem odmienna: jesteśmy dorośli, wiemy o wiele więcej i możemy siebie chronić. I jeśli w dodatku zaczynamy normalnie rozmawiać z innymi o tym wszystkim, dawne wrażenia będą się rozpraszały coraz bardziej.

Z czego zdajemy sobie sprawę, kiedy zaglądamy do swojego umysłu albo gdy rysujemy na papierze psychiczną reprezentację tej części, tej myśli lub tego głosu? Jak nam się wydaje, czego potrzebuje ta część? W jaki sposób możemy dać jej – a w ten sposób nam samym – to, czego ona potrzebuje?

Głos nie posiada formy, a jedynie mówi nam, że nie uda nam się lub szepcze nam „jesteś nieudacznikiem”. Kiedy staramy się coś zrobić, to zawsze się pojawia, blokując nasze działania. Myśląc o nim (lub o części jaką reprezentuje) bierzemy papier i rysujemy pierwszą rzecz, jaka przychodzi nam do głowy. To co nam wychodzi przypomina trochę robaka. Zastanawiamy się, czy to wrażenie nie jest nam znajome, czy już je kiedyś mieliśmy … nasz umysł podąża do wspomnień ze szkoły , do dzieci  które nam dokuczały przez te lata. To wywołało u nas całkowitą blokadę, nic nam nie wychodziło i byliśmy w stanie się uczyć. Na egzaminach mieliśmy pustkę w głowie i oblewaliśmy prawie wszystkie. W domu nie zdawali sobie sprawy z tego, co się dzieje, myśleli, że nie interesuje nas nauka i reagowali tylko zwiększaniem presji. Poczucie bycia nieudacznikiem, czymś zupełnie nieistotnym, prawdziwym robakiem, było stale obecne w tamtym czasie.

Wspominamy dalej, że zmieniliśmy szkołę i w tej nowej postępowaliśmy tak, jakby to wszystko wcześniej nie miało miejsca. Zachowujemy się w sposób zupełnie odmienny, zmieniliśmy przyjaciół, dokonaliśmy radykalnego zwrotu. Wzorce postępowania z wcześniejszego etapu pozostawiliśmy za sobą… chociaż nie znikły. Robiliśmy wiele rzeczy w życiu, wiele osiągnęliśmy, poczuliśmy się zdolni, ale ten mały robak reprezentuje część nas, która pozostała na tamtym etapie. To tak, jakby ta część naszego umysłu nie wiedziała o tym wszystkim, co później osiągnęliśmy w życiu, gdyż zmiana była zbyt szybka i nie pozostawiła czasu na to, żeby się rozwinęła. Patrzymy na wykonany rysunek, myślimy o osobie, jaką byliśmy, kiedy dominowały te odczucia, wspominamy, że owszem, umieliśmy zrobić wiele rzeczy, że byliśmy zdolni, że nie wszystko w życiu układało się w taki niepomyślny sposób. Wokół robaka rysujemy wszystkie osoby i doświadczenia, które przekazywały nam inne rzeczy. Stopniowo rysunek zmienia się, a wraz z nim nasze wewnętrzne odczucia. To czego potrzebowaliśmy w tamtym czasie to było dokładnie to, co robimy teraz: żeby ktoś spojrzał z szerszej perspektywy, zdał sobie sprawę z tego, z czym się borykamy i powiedział nam, że w nas wierzy, że wie, że potrafimy poradzić sobie z przeszkodami, że nas pocieszy i ochroni. Chociaż nie nastąpiło to wtedy, to możemy naprawić nasze uczucia teraz.

Nie pozwalamy się rozproszyć widocznym zachowaniem tych części. Być może nasze impulsy przyniosą negatywne konsekwencje, ale do czego w gruncie rzeczy zmierzają? Jak możemy to osiągnąć bez powodowania problemów?

To najgorszy z naszych głosów – krzyczy na nas, a słuchanie go powoduje przerażenie i ogłuszenie. To jakby wewnętrzny potwór, który chce nas zniszczyć, który chce nas przeciągnąć na swój stronę i popchnąć do robienia złych rzeczy. Wiemy jednak, że to część nas samych i mimo, że nie potrafimy wyobrazić sobie w żaden sposób, że mógłby mieć w sobie coś dobrego, to wiemy, że musi tak być, gdyż jest częścią naszego umysłu. Został zachowany w nim z jakiegoś powodu. Walczymy już od lat, a im większa kłótnia, tym gorzej wszystko idzie. Konieczne jest stanąć twarzą w twarz z tym, co skrywa się za tą fasadą, nie pozwalając, by ta przerażająca prezentacja nas odstraszyła.

Słuchamy tego, co do nas mówi, pozwalamy mu pisać w naszym dzienniku i dostrzegamy, że pośród wszystkich tych obelg  pojawia się ostrzeżenie przed partnerem, z którym aktualnie jesteśmy. W tej relacji faktycznie są pewne problemy, jednak czujemy, że to nasza wina, gdyż mamy częste wybuchy gniewu. Kiedy opanowuje nas ta część, nie jesteśmy w stanie się kontrolować. Czasami uderzamy w ścianę, żeby nikogo nie uderzyć. W tym stanie jedynie chcemy zdominować i zgnieść drugą osobę, nie odczuwamy żadnej troski o nią.

Ale myślimy o konsekwencjach i o tym, co wydarza się tuż przed wybuchem gniewu. Zdajemy sobie sprawę, że jest dla nas nie do zniesienia, że partner mówi nam, co mamy zrobić. Szczerze mówiąc, na swój sposób go prowokujemy, bo zawsze zostawiamy wszystko na ostatnią chwilę, albo „zapominamy” to zrobić, powodując, że musi on przypominać nam wiele razy, za każdym razem bardziej natarczywie. Zwykle widzimy nadchodzącą lawinę o wiele wcześniej, jednak nie robimy nic, żeby ją powstrzymać. Czy te odczucia nie są znajome?

Niewątpliwie nasza matka była kobietą niezwykle dominującą i twardo egzekwowała swoją władzę rodzicielską. Kiedy nas uderzała, jej twarz wyrażała ogromną nienawiść, a ona wydawała się zupełnie tracić nad sobą kontrolę. Kiedy urośliśmy, udawało nam się stawić jej czoła i oddawać ciosy. Było to możliwe jedynie, kiedy się reagowało z podobną przemocą, jak ona. Na swój sposób prowokujemy partnera, żeby zaprzestał swoich nalegań i przyjął komplementarną rolę, tak jakbyśmy wciąż odgrywali scenariusz tej samej historii. Umysł w niezwykły sposób podąża znanymi sobie ścieżkami, tak jakbyśmy wracali po swoich śladach do przeszłości, chcąc jej dać nowe zakończenie, ale paradoksalnie powtarzając w kółko to, które już znamy.

Nasza nieopanowana złość ochroniła nas, była w stanie w jakiś sposób zatrzymać to wszystko. Cały nagromadzony ból spowodował ujawnienie się niekontrolowanej reakcji, ale ile by nie było wybuchów złości, ból nie chce odejść. Zdajemy sobie z tego sprawę, zatrzymujemy się więc, by uświadomić to sobie w pełni. Tak naprawdę najbardziej bolesne były nie uderzenia matki, ale brak miłości, który odbieraliśmy z jej strony. Powstrzymywaliśmy naszą złość, gdyż było to jedyne połączenie, jakie z nią mieliśmy. A teraz nie wiemy jak być z partnerem, który nas kocha i nie powtarzać starego wzorca, tej podstawy, na której kształtują się więzy przywiązania. Rozumiemy naszego wewnętrznego potwora, jesteśmy w stanie zobaczyć coś więcej wewnątrz, odczuć ból i te okropne braki, które ciągną się za nami. Tak więc dopiero teraz jesteśmy tak naprawdę w stanie to zmienić, możemy zrezygnować z działania automatycznego i podjąć bardziej świadome, a dzięki temu mieć większą kontrolę nad sobą. Początkiem całej sekwencji jest nierealizowanie swoich zobowiązań, tak więc skupiamy się na tym, by nie odwlekać zrobienia tego, co do nas należy, aby uniknąć zbędnych wyrzutów. Staramy się też kierować naszym partnerem tak, by mówił nam rzeczy w sposób, który nas nie będzie tak bardzo aktywował i będzie łatwiejszy do przyjęcia. Mówimy o tym, co przeżyliśmy i w jaki sposób te doświadczenia na nas wpłynęły. Staramy się być cierpliwi wobec siebie wzajemnie i pracujemy nad zmianą.

Zamiast oddzielać się od tego, co pojawia się w naszej głowie – myśli, głosów, trudnych do opanowania impulsów – musimy się nauczyć słuchać siebie i starać się zrozumieć każdy aspekt i każdy odcień tego, kim jesteśmy. Niekiedy jesteśmy tak pochłonięci staraniami, żeby kontrolować to, co u siebie zauważamy lub odciąć się od tego, że nie umiemy zatrzymać się i podjąć dialog z samym sobą. Aby to było możliwe, nie możemy dać się zwieść pozorom, gdyż rzeczy nie są takimi, jakimi się wydają. Podobnie, jak w każdym przypadku dialogu, jaki ma nastąpić po długim okresie konfliktu, jest ważne być otwartym na słuchanie i kierować rozmową w taki sposób, by nie potoczyła się tak jak zwykle w przeszłości. Musimy odrzucić nasze uprzedzenia i podważyć wiele rzeczy, jakich trzymaliśmy się dotychczas. Najgorsi wrogowie mogą stać się największymi sprzymierzeńcami, gdy staną się zespołem współpracującym przy wspólnych celach. Współpraca będzie łatwiejsza jeśli będziemy pamiętać, że wszystko co dzieje się w naszej głowie, należy do nas. Wszystko, również to co wydaje się nam obce i nieprzyjemne, to my, w najszerszym znaczeniu tego słowa. Pewnego dnia wszystkie te części zrozumieją, że jadą na jednym wózku, a kłótnia o to, kto nim kieruje spowoduje jedynie kręcenie się w kółko. Zdamy sobie sprawę, że głęboki cel, początkowo nam nieznany, jest podzielany przez wszystkie części nas, ponieważ naturalnym celem człowieka jest czuć się dobrze i mieć znaczące relacje z innymi. Jest wiele do zrobienia, więc ważne jest, żeby się zabrać za to zadanie.

Jeśli czytając ten rozdział bardzo się w nim rozpoznajemy, jeśli czujemy, że w naszym wnętrzu jest wiele części, spierających się o określenie tego, kim jesteśmy, to opisany proces trudno będzie zrealizować bez pomocy profesjonalisty. Pomocne jest mieć wokół siebie zdrowe osoby, a jeśli dodatkowo my sami jesteśmy zdecydowani zmienić sprawy, to mamy już podstawowe czynniki potrzebne do wprowadzenia tej zmiany. Psychoterapia jest jednak dodatkowym zasobem, który zwykle jest potrzebny, aby przejść przez ten proces.

„To nie ja” („It’s not me” / „No soy yo”)

rozdział 9: „ Nasze wewnętrzne głosy: rozmawiając z samym sobą” (część 2)

Jakkolwiek może się to przejawiać na wiele różnych sposobów, weźmy przykład obronnej złości i przypadek czwartej dziewczynki. Teresa, oprócz codziennych reakcji rodziców na jej złe samopoczucie, przez wiele lat doświadczała sytuacji przemocy szkolnej. Oczywiście, nie mówiła o tym w szkole, bo skoro matka reaguje na skaleczenie kolana w taki sposób, to jak zareagowałaby na sprawy o znacznie większym wymiarze. Nie spodziewa się ochrony ze strony swoich rodziców, a raczej musi chronić siebie przed nimi. Aby móc sobie z tym radzić jej organizm zablokował obronną złość, a ona stara się odkładać na bok reakcje, jakie wywołuje w niej agresja w obrębie rodziny i w szkole. Ten aspekt jej osobowości przeraża ją, gdyż kiedy czuje złość, to widzi siebie jako podobną do matki, a obiecała sobie, że nigdy nie będzie podobna do niej. Stara się więc być posłusznym dzieckiem, próbuje wszystko robić jak należy, spuszcza głowę, kiedy jest karcona, aby nie prowokować innych. Jej złość jest coraz większa, ale pozostaje zablokowana i oddzielona. W tym samym przedziale będą przechowywane jej własne wspomnienia agresji, pozostające w odrębnej sieci połączeń. Z tej części psychiki Teresy wyłaniać się będą zdania lub oznaki wewnętrznych reakcji, które natychmiast stara się oddzielić i odsunąć od siebie. Za każdym razem jednak te myśli, uczucia i działania nabierają na sile. Ponieważ są blokowane  w sposób odruchowy i automatyczny oraz ponieważ Teresa nie pozwala sobie na ich odczuwanie nawet, kiedy się pojawiają, to stan ten zaczyna kształtować rozbudowaną część osobowości. Kiedy Teresa kończy szkołę podstawową i nie ma już wokół siebie tych, którzy tam się nad nią znęcali, Teresa zaczyna słyszeć głosy w głowie. Głosy te w gruncie rzeczy pochodzą z tej drugiej strony jej psychiki, nie są niczym więcej niż jej własne myśli. Jednak są tak zdysocjowane, wydają się jej tak obce, w tak niewielkim stopniu jest w stanie się z nimi zidentyfikować i odrzuca je w taki sposób, że doświadcza ich jako głosów lub myśli, które – jak mówi – nie należą do niej.

Słyszenie głosów jest zjawiskiem częstszym niż by się mogło wydawać i nie pojawia się jedynie u pacjentów z psychozą lub zaburzeniami wynikającymi z uszkodzenia mózgu. Oczywiście, jeśli to nam się przydarzy, należy zgłosić się do psychiatry, aby mógł dokonać diagnozy tego problemu, gdyż może być wiele czynników medycznych, neurologicznych i patologii psychiatrycznych, które powodują głosy, a postępowanie w każdym z tych przypadków będzie inne. Jednakże w wielu przypadkach te przyczyny będzie można odrzucić i należy przyjąć wtedy, że głosy są skutkiem doświadczeń urazowych w naszym życiu. Głosy tego typu mogą mieć różne cechy. Można je odbierać bardzo wyraźnie jako głosy odbierane z zewnątrz, jak i wewnątrz głowy, albo też jako myśli odbierane jako należące do nas. Możemy dostrzegać ich wyraźny związek z osobami, od których nauczyliśmy się pewnego sposobu funkcjonowania, albo postrzegać je jako część naszego umysłu lub przypisywać je obcym istotom. Na przykład, agresywny głos, który odtwarza model przemocowego ojca, może być odbierany jako potwór lub diabeł, którego ma się w sobie. Niekiedy jesteśmy w stanie nawet zobaczyć obraz, który pasuje do tego głosu, albo postrzegać tę część siebie tak, jakby była na zewnątrz. Żadna z tych rzeczy nie oznacza szaleństwa, a jedynie dowód na to, że musimy zacząć proces godzenia się ze wszystkim tym, co mamy wewnątrz, włącznie z obszarem, z którego pochodzą te głosy i myśli.

Kiedy fragmentacja jest bardzo wyraźna, możemy odczuwać różne części w naszym wnętrzu, które mogą (ale nie muszą) przejawiać się jako wewnętrzne głosy posiadające różne cechy. Części te mogą przedstawiać się nam jako posiadające różny wiek, odzwierciedlać różne emocje, przypominać różne postacie z naszego życia lub inne jego elementy. Często istnieją konflikty pomiędzy tymi odrębnymi stanami, konflikty które pochłaniają naszą energię i powodują wiele problemów. Ten wewnętrzny konflikt pomiędzy różnymi aspektami tego, kim jesteśmy jest charakterystyczny dla osób z doświadczeniem traumy złożonej. Wydarzyło się zbyt wiele rzeczy, które wydają się niemożliwe do zaakceptowania, a tym bardziej, kiedy zestawi się je razem. Niemal niemożliwe jest przyznać, że osoby, które miały się nami opiekować i dla których powinniśmy być ważni bardziej niż dla kogokolwiek innego, jednocześnie skrzywdziły nas najbardziej. Zdrada jest czymś najbardziej destrukcyjnym dla istoty ludzkiej, podobnie jak ból wywołany dokładnie przez tych, którym najbardziej zaufaliśmy. To powoduje pęknięcie w środku, w głębokim stopniu zmienia naszą zdolność zaufania innym. Nasz umysł dzieli się na fragmenty, których nie jesteśmy w stanie dopasować.

Połączenie tych fragmentów stanowi część procesu zdrowienia. Wszystkie mają dla nas wartość, w tym również części prezentujące wrogość, które zwykle odrzucamy najbardziej i z którymi najmniej się identyfikujemy. Również one mogą działać na naszą korzyść, jeśli umiemy dostrzec zasoby jakie w sobie posiadają. Kiedy sytuacja będąca przyczyną pęknięcia umysłu już przejdzie do przeszłości, możemy przyjrzeć się każdemu z fragmentów i wybrać z niego to, co najlepsze. Z całokształtu wszystkich tych aspektów narodzi się nowa definicja tego, kim jesteśmy, bardziej całościowa i bardziej stabilna. Nie staniemy się tacy, jak osoby które nas skrzywdziły lub nie zajmowały się nami w sposób, jakiego potrzebowaliśmy. Wręcz przeciwnie, kiedy przyjmiemy to, co najbardziej staramy się w nas odrzucić, będziemy mniej do nich podobni, zaczniemy naprawdę być sobą.

Części wrogie lub krytyczne mogą zmienić się w naszą zdolność do obronienia siebie, kiedy nauczymy się używać swojej złości, aby postępować bardziej stanowczo, odmawiać innym, bronić się przed otoczeniem i domagać się tego, co jest dla nas ważne. Chociaż początkowo części te mogą przyjmować cechy postaci agresywnych lub niezwykle wymagających i kontrolujących, to jeśli je przyjmiemy i zintegrujemy, mogą rozwinąć się i zmienić, dzięki czemu będą się przejawiać w sposób mający więcej wspólnego z nami, niż z osobami które je początkowo ukształtowały.

Części najmłodsze i najbardziej podatne na zranienie będą tymi, które pozwolą nam nawiązać więź z innymi, jeśli tylko poczujemy się bardziej bezpiecznie. Ważne jest, aby nasz gniew nie obrócił się przeciwko nim, obwiniając „wewnętrzne dziecko” za jego wrażliwość, za to, że się nie obroniło w dzieciństwa i dopuściło do sytuacji nadużycia. To byłoby niczym innym niż wewnętrznym odtworzeniem przedstawienia, które realnie rozegrało się w naszym dzieciństwie.

Jeśli stopień fragmentacji naszego umysłu jest duży, możemy doświadczać różnych rodzajów części. Niektóre z nich będą nawiązywały bezpośrednio do jakiegoś etapu, jakiegoś wspomnienia, albo będą odtwarzały działania jakiejś osoby albo będą przedstawiały to, kim chcielibyśmy być. W każdym razie, ich znaczenie symboliczne będzie nam się wydawało jasne. Ale nawet w przypadku, gdy będzie się nam wydawało, że nie mają żadnego powiązania z nami lub naszymi doświadczeniami, zawsze można dostrzec ich znaczenie, kiedy popatrzymy na nie poprzez pryzmat historii naszego życia. Na przykład, możemy mieć część dziecięcą, która reprezentuje to, kim byliśmy zanim nasze życie się zmieniło, czasami czujemy się jak ta rozradowana dziewczynka lub słyszymy w głowie jej głos. W jakiś sposób nasz umysł zachowuje ten stan, który nas określał przez wiele lat, a o którym myślimy, że już go straciliśmy. Może istnieć część, która zaprzecza, jakoby wydarzyło się cokolwiek z tego, co pamiętamy, albo która uważa, że nie jesteśmy chorzy lub nie mamy żadnych problemów. Jeśli musieliśmy iść naprzód w środku wojny, w jakiej dorastaliśmy, tak jakby nic się nie działo lub nas nie dotyczyło, to jest to reakcja adaptacyjna. Niektóre części mogą reprezentować określony okres lub moment naszego życia, gdyż w tym czasie wydarzyło się coś, co zakłóciło nasz rozwój. Idziemy naprzód, ale jest tak, jakby jakaś część nas utknęła w tamtym czasie. Wspomnienie tego co się wydarzyło, powaga tych wydarzeń lub emocje związane z nimi, mogą być przechowywane w sieci pamięciowej, która została zablokowana i można mieć do niej dostęp jedynie jeśli nawiążemy łączność z tym stanem. W jakikolwiek sposób prezentują się głosy, myśli lub impulsy, zawsze mają one jakieś znaczenie, a droga do wyzdrowienia wiedzie przez pogodzenie się ze wszystkim, co niesiemy we własnym wnętrzu. Im bardziej wydaje się nam coś dziwne, obce i nienormalne, tym ważniejszy jest proces pogodzenia się z tymi aspektami nas.

„To nie ja” („It’s not me” / „No soy yo”)

rozdział 9: „ Nasze wewnętrzne głosy: rozmawiając z samym sobą” (część 1)

Wszyscy prowadzimy wewnętrzny dialog. Mówimy do siebie o rzeczach, które się nam przydarzają, o tym, co czujemy i co myślimy.  Ta wewnętrzna rozmowa ma wiele wspólnego z regulacją naszych stanów emocjonalnych. Z dialogu między naszą częścią racjonalną a naszą częścią emocjonalną wynikają nasze najlepsze decyzje.

To, co mówimy do siebie wewnętrznie, pochodzi w znacznej mierze z wypowiedzi jakichś konkretnych osób lub z tego, co mówiliśmy sami do siebie wobec działań innych ludzi wobec nas. Odwołujemy się do ważnych dla nas relacji, poczynając od osób, które nami się opiekowały, aż po wszystkie ważne postacie w naszym obecnym życiu.

Powróćmy do dziewczynek, które zraniły się w kolano. Wyobraźmy je sobie już jako starsze w sytuacji, kiedy popełniły jakiś poważny błąd.

Susana, która doświadczyła bezpiecznego przywiązania, powie do siebie: „Ale wtopa! Czuję się strasznie, no ale trudno, podjęłam decyzję myśląc, że to najlepsze rozwiązanie… Teraz nie pozostaje nic innego, jak tylko pogodzić się z konsekwencjami. W końcu jakoś przez to przejdę. Nauczyłam się w tym czegoś istotnego.”

Maria być może powie sobie, że nic się nie stało, że nie ma dla niej znaczenia ostateczny wynik. Zaczną się u niej bóle głowy, które będą się nasilały, gdy będzie musiała się skonfrontować się ze skutkami swoich decyzji, ale nie będzie wiązać tych bólów z tym, co się wydarzyło i będzie starała się poradzić sobie z nimi za pomocą środków przeciwbólowych.

Laura, córka stale zmartwionej matki, będzie przerażona nie tylko z powodu nadchodzących skutków decyzji, ale również z powodu wielu innych negatywnych rzeczy, które mogłyby nadejść wraz z nimi, a ponadto z powodu tego, że ucierpią w tej sytuacji inne osoby.

W końcu, Teresa będzie w kółko rozmyślać o tym, jak złą decyzję podjęła i będzie sobie powtarzać, że to totalna porażka, że niczego nie potrafi zrobić dobrze i że cała wina za to spoczywa na niej. Oczywiście, nie będzie o tym rozmawiać z żadną przyjaciółką, a jeśli tak by się nawet stało, to postara się zneutralizować słowa pocieszenia, jakie mogłaby od niej usłyszeć, aż stracą zupełnie swój pozytywny wydźwięk. Nie będzie wiedziała, jak sobie pomóc, ani też jak sięgnąć po pomoc kogoś innego. To wszystko spowoduje o wiele więcej problemów i złego samopoczucia, niż było wyjściowo. I co więcej, będzie miała mniejsze szanse, żeby czegoś nauczyć się ze swojego błędu, gdyż nie będzie w stanie tolerować zdrowego poczucia winy w taki sposób jak Susana. Z tego względu może się zdarzać, że będzie popełniać podobne błędy w przyszłości.

Jak widzimy, wewnętrzny model, jakim każda z nich się posługuje mówiąc do siebie samej, tworzy się w oparciu o modele zewnętrzne, które były dostępne, gdy w przeszłości popełniały błędy. Jeśli te dziewczynki doznają również doświadczeń urazowych, takich jak przemoc fizyczna, emocjonalna i seksualna, przemoc szkolna, istotne utraty itp., to sprawy mogą się jeszcze bardziej skomplikować. W przypadku Teresy, której przypadło dorastać w przywiązaniu zdezorganizowanym, powstanie fragmentacja psychiki, opisana w poprzednim rozdziale, która tylko powiększy się wskutek traumy. Poziom jej konfliktów wewnętrznych wzrośnie wykładniczo, gdyż części osobowości, które starają się zachować więź za wszelką cenę, będą jeszcze trudniejsze do pogodzenia z częściami skupionymi na obronie przed agresją. Poziom odrzucenia względem niektórych aspektów psychiki będzie tutaj największy. Jej część pełna złości może reagować wściekłością względem części słabej za pozwalanie na nadużycie lub za szukanie uczuć ze strony sprawcy przemocy. Pierwsza z tych części będzie przechowywać całą złość, która nie mogła być ujawniona względem osoby, która spowodowała najwięcej krzywdy, szczególnie jeśli była ona obiektem przywiązania. Gdyby ujawniła tę złość, wówczas przywiązanie byłoby niemożliwe, a to nie jest możliwe w przypadku małego dziecka. W taki właśnie sposób określone sieci pamięciowe nie zostaną połączone ze sobą, gdyż zawierają zupełnie niekompatybilne elementy. To, że osoba która o nas dba, jest jednocześnie tą, która nas najbardziej krzywdzi, literalnie nie mieści się w głowie. W taki sposób tworzymy odrębne przedziały dla każdej z tych rzeczy. Kiedy się do kogoś przywiązujemy, to nie jesteśmy wtedy w stanie dostrzec, co jest nie tak w relacji, a kiedy widzimy, co jest nie tak, zapominamy, że ta osoba ma dla nas istotne znaczenie.

Kiedy te sieci pamięci funkcjonują oddzielnie, umysł również będzie rozwijał się oddzielnie. W jednym miejscu będziemy przechowywać wspomnienia momentów przywiązania z otaczającymi ludźmi. Albo więc będziemy w trybie „desperacko potrzebuję uczuć, nie cierpię być sama” albo w trybie „będę walczyć ze światem, nikogo nie potrzebuję”. Każda z tych pozycji spowoduje przyjęcie zupełnie innej perspektywy otaczającego świata niż druga. Do jednych osób odnosimy się bardziej z jednej perspektywy, a do innych bardziej z drugiej, albo też do uczuciowej części danej osoby podchodzimy w zupełnie inny sposób, niż do jej części wrogiej. To tak jakbyśmy wydobywali z siebie inną część Ja w jednych momentach, a zupełnie inną w innych. W taki sposób, dwa aspekty naszej osobowości mogą nabrać dużej autonomii i stać się systemami psychicznymi o dużym stopniu złożoności tak, jakby równolegle funkcjonowały dwa umysły. Aspekt, z którym najmniej się identyfikujemy będzie pozostawał poza naszą kontrolą i poza naszą świadomością. Jak już wcześniej wspomniano, każdy z tych aspektów może przejąć kontrolę nad zachowaniem w określonym momencie, albo też może być odczuwany jedynie wewnętrznie.

„To nie ja” („It’s not me” / „No soy yo”)

rozdział 7: „Uczenie się regulacji naszych emocji” (część 2)

Fragment książki Anabel Gonzalez

Przyjrzyjmy się teraz przypadkowi Laury. Jej matka martwi się o nią, co w zasadzie mogłoby być dobre, jednak ponieważ jej zmartwienie jest nadmierne, to powoduje więcej szkody, niż pożytku. W rodzinach, gdzie obecne jest przywiązanie lękowo-ambiwalentne, martwienie się uznawane jest za synonim uczuć. Taka matka jest przekonana, że im bardziej się martwi, tym bardziej kocha i że jeśli by się nie zamartwiała, to znaczyłoby, że nie kocha swojego dziecka. Te komunikaty przekazywane są niekiedy wprost i sugerują, że musimy zawsze się martwić o kogoś i być odpowiedzialni za dobre samopoczucie innych. Jakkolwiek takie stwierdzenia są częściowo prawdziwe, to w większości pociągają za sobą zniekształcenie więzi emocjonalnej.

Po pierwsze, martwienie się powoduje wrażenie ciężaru, jest jak muzyka w tle wywołująca wrażenie lęku lub która dodaje ciężaru różnym sytuacjom. Z jednej strony staramy się uwolnić od tego ciężaru, gdyż wydaje się nadmierny, jednak z drugiej czujemy się uwięzieni przez nakazy rodzinne i moralny obowiązek martwienia się o innych i rozwiązywania ich problemów. Więzi emocjonalne stają się w ten sposób ambiwalentne, a bliskość powoduje, że trudno swobodnie oddychać. Osoby, które rozwijają się w takich rodzinach często mają wrażenie uwięzienia w nierozwiązywalnym dylemacie. Jeśli się odsuwamy, stajemy się źli, egoistyczni i nie kochamy tych, którzy kochają nas. Jeśli pozostajemy blisko, czujemy się zduszeni.

Z drugiej strony, martwienie się nie pomaga rozwijać wiary w samego siebie, jakakolwiek aktywność wywołuje strach, a eksplorowanie naszych możliwości ulega niezwykłemu ograniczeniu. Pomyślmy o Laurze, jak kolejny raz będzie się bawić z koleżankami. Po scenie ze swoją matką, będzie bardzo uważała, by nie upaść ponownie. Będzie się bała nauki jazdy na rowerze, biegania po skałach albo samodzielnego poruszania się po okolicy. Nie będzie bała się, że coś się jej obiektywnie stanie, za to jakikolwiek minimalny uszczerbek będzie urastał na poziomie emocjonalnym do rozmiarów końca świata. Ponadto, doznanie jakiekolwiek wypadku będzie wywoływało u Laury wyrzuty sumienia, że jest obciążeniem dla swojej matki. Często dzieci matek martwiących się, szukają sposobów, żeby je uspokoić, gdyż rozregulowanie ich emocji jest dla nich bardziej niepokojące, niż ich własne trudne emocje. Jak możemy wyraźnie zobaczyć, sytuacja, gdy dziecko uspokaja dorosłego to odwrócenie sytuacji normalnej. Kiedy Laura dorośnie, będzie się czuła nadmiernie odpowiedzialna za złe samopoczucie innych, co będzie problemem, gdyż dorośli, żeby dobrze funkcjonować, muszą mieć zdolność autoregulacji. Próby dbania o kogoś, kto sam się zaniedbuje albo uspokajania kogoś, kto nie umie się uspokoić prowadzą jedynie do frustracji i rozpaczy.

Rodziny z takim stylem przywiązania nie wspierają autonomii swoich dzieci. Martwienie się jest silnym spoiwem i nie jest łatwo go zerwać. Aby się zaadaptować, dzieci muszą wchłonąć ten system i stać się bardzo zależne. Czują się bardzo niepewnie robiąc różne rzeczy samodzielnie i zawsze poszukują dorosłego, który je uspokoi. Taki wzorzec może być kontynuowany aż do dorosłości i zabarwiać wszystkie przyszłe relacje. Taka osoba nie postrzega się jako odrębna i nie toleruje samotności, oddalenia lub utrat. Będzie przeżywać innych jako część siebie i będzie mieć przekonanie, że bez nich jest nikim. Stwierdzenia takie jak „bez niego jestem nikim”, „umrę bez niego” albo „bez niej czuję się pusty” odzwierciedlają ten rodzaj zależności. Żadna relacja nie będzie funkcjonować dobrze, jeśli nie jesteśmy w stanie wyobrazić jej sobie bez drugiej osoby. Z tego względu każdy problem staje się trudny do przyjęcia.

Niektóre osoby z takim wzorcem mogą starać się dystansować, ale obarczone jest to sporym kosztem emocjonalnym. Wobec trudności w funkcjonowaniu, które pojawiają się, gdy są bliżej tych, z którymi mają więź ambiwalentną, starają się stworzyć więcej oddzielającej ich przestrzeni. Mimo to jednak zawsze istnieje niewidzialna nić, która łączy obie osoby i pozwala na przekazywanie komunikatów obwiniających o brak telefonu, o za rzadkie odwiedziny lub o nie przejmowanie się tym, jak się czuje druga strona. Często, aby uniknąć poczucia winy, poddają się prośbom drugiej strony na przykład, dzwoniąc do matki zawsze kiedy dojadą do domu, pomstując przy tym na nią za ten rodzaj nacisku, wywieranego nawet kiedy mają 40 lat. Aby móc funkcjonować w relacjach mogą stać się niezwykle wyczuleni na to, gdy druga osoba, stara się do nich przylgnąć, nawet jeśli wewnętrznie walczą z własną zależnością, której nie są świadomi lub którą odrzucają.

Niewątpliwie jednak najbardziej problematyczny skutek może pochodzić z interakcji, która początkowo może wydawać się pozytywna. Powiedzenie „No już nie płacz, przecież nic się nie stało” można rozumieć jako sposób na pomoc dziecku w regulacji jego złego samopoczucia. Jednakże w sposób podprogowy wprowadza komunikat, że nasze złe samopoczucie nie jest ważne i że należy przejść nad nim do porządku. To, nad czym się nie zatrzymujemy i nie zauważamy, ma tendencję do kumulowania się w naszym wnętrzu. Bez tego pierwszego kroku emocjonalnego uznania , cały dalszy proces regulacji nie może mieć miejsca.

W końcu, przyjrzyjmy się też przypadkowi Teresy. Czuje strach z powodu upadku, gdyż prawdopodobnie obawia się tego, co nastąpi w domu. Matka Teresy reaguje w sposób, który ją przeraża: tam, gdzie powinna spotkać się z poczuciem bezpieczeństwa, znajduje poczucie zagrożenia. Kiedy strach miesza się z przywiązaniem do opiekuna, system rozpada się, gdyż staje wobec paradoksu. Przywiązanie jest systemem biologicznym zorientowanym na bezpieczeństwo, gdyż człowiek nie rozwija się autonomicznie, a jedynie w obrębie rodziny. Dziecko, nie posiadając zasobów by chronić się przed otoczeniem, przywiązuje się do opiekuna, który może spełniać te funkcję. Jednakże system ten nie przewiduje, aby opiekun był jednocześnie źródłem poczucia bezpieczeństwa i zagrożenia. Nie da się w takiej sytuacji poradzić sobie z agresją, niekoniecznie nawet fizyczną, lecz w formie wrogości emocjonalnej. Nawet opiekun, który nie wykazuje takiej wrogości, a jest stale przestraszony, nie może być źródłem poczucia bezpieczeństwa. Z tego względu, nawet jeśli w domu będą inne osoby, nie tylko agresywne i wrogie, ale nie będą w stanie obronić nas przed zagrożeniem, to nie będą w stanie funkcjonować jako postać przywiązania bezpiecznego. Potrzeba przywiązania nie zostanie wówczas zaspokojona. Tak więc odczucia bezpieczeństwa i zagrożenia w relacji, które zostały opisane powyżej, będą stale obecne, odzwierciedlając braki emocjonalne różnego rodzaju. Ponadto poszukiwanie bezpieczeństwa i reakcje obronne wobec zagrożenia będą oscylować naprzemiennie w nieadekwatny sposób wobec więzi z drugą osobą lub z samym sobą. Dojdzie do dysocjacji procesów psychicznych, a umysł ulegnie fragmentacji.

Przejdźmy teraz do tego, w jaki sposób te kwestie odzwierciedlają się w sposobie w jaki dbamy o siebie jako dorośli. Prześledźmy, czy identyfikujemy się z niektórymi z poniższych kwestii.

Czy jesteśmy autodestrukcyjni? Czy katujemy się lub krytykujemy wewnętrznie bez przerwy? Czy robimy rzeczy, które nam szkodzą? Czy złościmy się na samych siebie za to, że źle się czujemy? Czy zaniedbujemy siebie, również fizycznie? Czy zwracamy się o pomoc, kiedy jej potrzebujemy? Czy przyjmujemy pomoc, kiedy ktoś nam ją proponuje? Czy szukamy pozytywnych aktywności lub relacji? Czy jesteśmy świadomi, czego nam potrzeba i czy nadajemy naszym potrzebom takie znaczenie, jak potrzebom innych ludzi? Czy szukamy sposobów zaspokajania tych potrzeb? Czy istnieje równowaga między dbaniem o innych a dbaniem o siebie? Czy kiedy dbamy o innych, to czy z tyłu głowy mamy oczekiwanie rewanżu lub docenienia, nawet jeśli świadomie tego nie rozpoznajemy?

Wszystkie te kwestie odnoszą się do sposobu, w jaki o siebie dbamy. Jeśli dostrzegamy, że mamy problemy z wieloma z nich, warto zadać sobie jedno pytanie: jak bardzo byśmy nie cierpieli z powodu tego, co przeżywamy, to jak może poczuć się lepiej osoba, która źle traktuje samą siebie? Jest to jeden z fundamentów, które muszą zostać położone przed wykonaniem jakiejkolwiek dalszej pracy: nasze wysiłki muszą skupić się na nauczeniu się, jak dbać o siebie lepiej. Pierwszy krok w tym kierunku polega na zrozumieniu bez oceniania siebie, w jaki sposób taka sytuacja powstała. Jakie jest podobieństwo między tym, jak traktuję siebie i tego, jak traktowano mnie w przeszłości? Czy chcę nadal tak funkcjonować? Teraz, kiedy w okresie dorosłości, można decydować o tym samemu. Nie oznacza to, że zmiana w dbaniu o siebie jest prosta, jednak jest ona możliwa, jeśli włożymy w to staranie. Uświadomienie sobie tej kwestii, to wykonanie pierwszego kroku.

„To nie ja” („It’s not me” / „No soy yo”)

Fragment książki Anabel Gonzalez

rozdział 7: „Uczenie się regulacji naszych emocji” (część 1)

Cztery dziewczynki bawią się i biegają, potykają się i upadają na ziemię, kalecząc się w kolano.

Susana ma 5 lat i widząc, jak krwawi jej kolano, idzie z płaczem do domu. Jej matka patrzy na nią z troską i mówi „Biedactwo, boli Cię? Chodź, umyjemy tę rankę. Oczywiście, że Cię boli! Nałożę Ci plasterek. Chodź do mnie na kolanka na chwilę”. W krótkim czasie dziewczynka znudzi się i będzie chciała wyjść na zewnątrz pobawić się. Jeśli jej matka zapyta ją, czy kolano dalej ją boli, to wybiegając przez drzwi prawdopodobnie odpowie, że nie.

Maria idzie do domu i zastaje matkę w kuchni. Cały dzień pracowała i wydaje się wykończona. Maria mówi więc sama do siebie, że jej skaleczenie nie jest takie poważne i nie chce zawracać matce nim głowy. Matka, pochłonięta swoimi sprawami nie zdaje sobie sprawy, że coś się stało dziewczynce i mówi jej: „Idź umyj ręce, zaraz będzie kolacja”.

Laura idzie płacząc do domu, a jej matka wybiega jej naprzeciw szukając jej. Usłyszała krzyki dziewczynek i pierwsza myśl, jaka przychodzi jej do głowy, to że stało się poważnego. Kiedy ją widzi, to chwyta ją mocno za ramiona i krzyczy w przestrachu „Tysiąc razy Ci mówiłam, żebyś była ostrożna! Przez Ciebie coś mi się w końcu stanie, chodź do domu”. Laura wygląda na zdenerwowaną i dalej płacze. Matka mówi jej „No już, nie płacz, przecież nic się nie stało… No już, nie płacz więcej, bo i mnie zaraz się zrobi smutno”.

Teresa idzie do domu. Upadek bardzo ją przestraszył i nie może przestać płakać. Kiedy przychodzi do domu matka mówi jej „Przestań płakać, albo dam Ci prawdziwy powód do płaczu! Ciągle tylko się potykasz, jesteś niezdarą, powinnaś być bardziej ostrożna”.

Rodzaj opieki, jaką dostajemy jest bardziej związany z takimi drobnymi wydarzeniami życia codziennego, niż z jakimiś niezwykłymi wydarzeniami. To, w jaki sposób rozumiemy siebie i świat, co robimy z naszymi odczuciami i jak postrzegamy samych siebie, nabiera kształtu z dnia na dzień, często w sposób ukryty i nieuświadomiony. Sposób, w jaki postrzegamy swoje wnętrze, nasza perspektywa na to, co czujemy i myślimy, jest oparta na tym, w jaki byliśmy postrzegani w naszym dzieciństwie przez znaczące postacie. Te pierwsze relacje z opiekunami stanowią wyjściowy szablon, na który będą nakładane późniejsze interakcje ze znaczącymi osobami z naszej historii. Kiedy te fundamenty są mało stabilne, cała konstrukcja powstaje na nieodpowiedniej podstawie, dlatego ważne jest, by pracować nad stworzeniem solidnych fundamentów. Wiele osób próbuje różnych terapii i form leczenia, aby rozwiązać swoje problemy, jednak nie udaje im się dokonać zmiany w pożądanym kierunku. Niekiedy problemem jest zaczynanie pracy od niewłaściwej strony, jak budowa domu od konstrukcji dachu. Aby móc uzyskać stabilną poprawę, przynajmniej częściowo musi zostać zmieniony sposób dbania o siebie i regulowania swoich emocji zanim będzie można uzyskać postępy w innych obszarach.

Spróbujmy jednak zrozumieć najpierw, co w naszej krótkiej historyjce o dziewczynkach wynika z ich doświadczenia dla późniejszego funkcjonowania.

Susana ma szczęście. W loterii o tytule „W jakiej rodzinie chcesz się narodzić” przypadła jej matka o typie przywiązania ufnego. Skupmy się na szczegółach interakcji. Po pierwsze, matka uznaje złe samopoczucie Susany i potrafi zdać sobie sprawę z tego, jak ona się czuje. Być może z tego powodu Susana może pozwolić sobie na płacz i na to, by matka widziała ją płaczącą. Po drugie, wykonuje opiekuńczy gest i nie tylko zajmuje się oczyszczeniem rany fizycznej, ale również jej cierpieniem emocjonalnym. Plasterek nałożony przez matkę ma dla dziecka działanie lecznicze i wprowadza do interakcji element zabawy, a ponadto element pocieszenia, kiedy mówi „Biedactwo, chodź do mnie na kolanka na chwilę.” Czułość matki rozpuszcza ból i płacz dziewczynki, aż do momentu, kiedy znikają.

Oprócz tego, co robi matka Susany ważne jest, czego nie robi. Nie gani jej za to, że upadła, nie robi jej żadnych wyrzutów. Nie martwi się nadmiernie, ani też nie skupia się na swoich emocjach, tylko na tym, jak się czuje dziewczynka. Nie ignoruje tego, że skaleczenie ją boli, ani też nie pomija jej złego samopoczucia.

Dzięki temu Susana dysponuje modelem, na podstawie którego może uczyć się świadomości tego, jak się czuje, nadawać odpowiednie znaczenie swoim emocjom, zwracać na nie uwagę i regulować je. Regulacja emocjonalna będzie podobna do tej, jaką opisywaliśmy w przykładzie. Jej emocje będą się pojawiały i mieszały, a ona będzie miała odpowiednie zasoby, by je regulować i radzić sobie z nimi. Niezależnie od tego, czy temperamentalnie Susana będzie bardziej wrażliwa, strachliwa, mściwa czy impulsywna niż przeciętna osoba, to będzie zdolna kształtować swoją wyjściową predyspozycję i funkcjonować coraz lepiej. Chociaż nie wszystko zależy od środowiska i wszyscy wiemy, że mamy określone predyspozycje genetyczne, na dzień dzisiejszy jest jasne, że środowisko ma znaczny wpływ na to, w jaki sposób te tendencje się rozwijają i kształtują naszą dorosłą osobowość.

Przyjrzyjmy się teraz historii Marii. Należy zauważyć, że jej problemem nie jest to, że wydarzają się rzeczy negatywne, lecz raczej to, że nie wydarzają się rzeczy pozytywne, które pozwoliłyby jej nauczyć się odpowiedniej regulacji. Jej matka ani nie krzyczy na nią, ani jej nie karze, jest po prostu zbyt zmęczona. Sądząc po tym, że Maria nie wchodzi do domu z płaczem, ani też nie stara się zwrócić uwagi matki, jest to już nawykowy wzorzec funkcjonowania. Ten styl przywiązania nazywany jest unikającym. Jeden kiepski dzień nie powoduje traumy u dziecka, ale jeśli nie mamy energii emocjonalnej, by móc uświadomić sobie, jak się ono czuje, to nie nauczy się ono wielu rzeczy w sferze emocjonalnej. Maria będzie miała tendencję do mówienia sobie, że jej potrzeby emocjonalne nie mają znaczenia, postępowania tak, jakby ich w ogóle nie było i w związku z tym jej potrzeby nie zostaną zaspokojone. Nauczy się również tego, by być samowystarczalną w regulowaniu swojego stanu, w związku z czym nie będzie się zwracała do innych po poradę lub pomoc. Pozbawia to ją istotnego zasobu, gdyż nie zawsze jesteśmy w stanie samodzielnie poradzić sobie z różnymi sprawami bez pomocy innych osób. Czasem, nawet jeśli możliwe jest poradzenie sobie samodzielnie, to byłoby szybciej i kosztowałoby to nas mniej energii, gdybyśmy pozwolili pomóc sobie innym. Zrezygnowanie z innych prędzej czy później prowadzi do niepotrzebnego przeciążenia, co często prowadzi do objawów psychicznych lub fizycznych.  Biorąc pod uwagę, że nie mamy wskazówek pozwalających zrozumieć, co czujemy, to kiedy zauważy te objawy, nie jesteśmy w stanie nadać im żadnego znaczenia i nie rozumiemy skąd się biorą.

EMDR w psychozie: wskazówki odnośnie konceptualizacji przypadku i leczenia. [streszczenie artykułu, część 5]

EMDR in Psychosis: Guidelines for Conceptualization and Treatment Journal of EMDR Practice and Research, Volume 7, Number 4, 2013 http://dx.doi.org/10.1891/1933-3196.7.4.208 David P. G. Van den Berg; M. Van der Vleugel; Anton B. P. Staring; Paul A. J. De Bont; Ad De Jongh

Trudności i związane z nimi strategie terapeutyczne

Poniżej przedstawiono kilka rodzajów trudności charakterystycznych dla stosowania EMDR u klientów z psychozą, wraz ze strategiami radzenia sobie z nimi.

Ciągła traumatyzacja z powodu doświadczeń psychotycznych

Jeśli klient przypisuje halucynacje słuchowe (głosy) realnemu agresorowi z przeszłości, wówczas może stale czuć się zagrożony. W podobny sposób, urojenia paranoiczne mogą powodować stałą traumatyzację. Na przykład, klient może mieć poczucie, że przestępcy, którzy kiedyś napadli na niego z bronią, stale go obserwują i chcą mu coś zrobić. Tacy klienci mogą nie być zdolni, żeby poczuć się bezpiecznie w teraźniejszości, nawet w gabinecie terapeuty, gdyż są przekonani, że inni chcą ich skrzywdzić lub zabić.

Choć nie zawsze tak jest, to zwykle przypisywanie doświadczeń psychotycznych czynnikom zewnętrznym może uniemożliwiać rozwinięcie się dystansu między przeszłością i teraźniejszością. W czasie sesji EMDR poziom SUD będzie pozostawać wysoki, niezależnie od wyboru celów do przetworzenia. Taka zewnętrzna atrybucja może działać jako „przekonanie blokujące” w ramach EMDR, które uniemożliwia przetwarzanie traumatycznych doświadczeń. W sytuacji tego rodzaju CBT może być niezbędne, żeby skorygować taką dysfunkcyjną atrybucję. Innymi opcjami jest zastosowanie instalacji zasobów oraz wplatanie do EMDR elementów pracy poznawczej (cognitive interweave).

Zakłócenia poznawcze

Przeszkodą może być też słaba koncentracja. Jest ona często obecna w zaburzeniach psychotycznych jako element zaburzeń poznawczych. W czasie EMDR klienci mogą mieć trudności z wykonywaniem poleceń oraz koncentracją na celu przetwarzania. Niektórzy nie są w stanie podążać przez dłuższy czas za palcami terapeuty (lub innymi rodzajami stymualcji i wymagają powtarzania instrukcji, aby wykonywać to właściwie. Głosy obecne w czasie sesji również rozpraszają klienta. Najlepiej jest jednak starać się realizować protokół w zwykły sposób. W razie poważnych zaburzeń poznawczych sesje mogą być krótsze, jednak zaleca się to jedynie wtedy, gdy jest to absolutnie niezbędne.

Niektórzy klienci z psychozą mają słabą pamięć roboczą, która – jak się uważa – ma centralną rolę z fazie desensytyzacji EMDR. Ładunek emocjonalny i to, jak żywo jest doświadczany obraz wydarzenia urazowego zmniejszają się po obciążeniu pamięci roboczej. Za mało dystrakcji (w postaci stymulacji bilateralnej) może powodować, że klient będzie pochłonięty przez ponowne przeżywanie, jednak za dużo dystrakcji może w ogóle uniemożliwić myślenie o wspomnieniach. Najlepiej sprawdza się więc optymalne obciążenie pamięci roboczej i dopasowanie do danego klienta.

Trudności z ruchami oczu

Niektóre osoby z rozpoznaniem schizofrenii mają upośledzone ruchy sakadyczne, czyli ruchy o szerokim kącie w płaszczyźnie horyzontalnej, często związane z podążaniem za bodźcem. Upośledzone ruchy sakadyczne mogą wynikać z ogólnego uszkodzenia procesów sensomotorycznych w korze czołowej, a w szczególności może to być związane z zaburzonym hamowaniem motoryki w kory przedczołowej. Nie jest jednak jasne, czy te uszkodzenia są przeszkodą w EMDR. Oczywiście, mogą powodować pewne trudności z wodzeniem oczami za bodźcem, jednak ostatnie badania sugerują, że mechanizm działania EMDR związany jest bardziej z obciążeniem pamięci roboczej w czasie myślenia o traumatycznych obrazach, a to prawdopodobnie nie ulega zakłóceniu przez trudności z wykonywaniem ruchów sakadycznych. W razie potrzeby można wykonywać innego rodzaju stymulację, na przykład obustronną dźwiękową, zadania związane z liczeniem w pamięci, rysowaniem czegoś, chodzeniem, albo też z tappingiem. 

Leki przeciwpsychotyczne

Niektórzy badacze uważają, że EMDR działa, ponieważ aktywuje układ cholinergiczny w mózgu, który związany jest z uczeniem się, pamięcią i uwagą. Jednakże niektóre leki przeciwpsychotyczne blokują receptory cholinergiczne, co powoduje działania niepożądane takie jak suchość w ustach, zaparcia, przyspieszoną akcję serca, rozszerzenie źrenic i niepokój psychoruchowy. Niekiedy pacjenci dostają leki przeciwdziałające motorycznym skutkom ubocznym leków przeciwpsychotycznych (np. biperyden), co może powodować mniejszą skuteczność EMDR. Nie jest to co prawda potwierdzone, jednak należy to brać pod uwagę w wypadku, gdy klient zażywa duże ilości leków i brak jest efektów EMDR. Wówczas zmniejszenie dawki leku antycholinergicznego może być pomocne.

Zubożenie afektu

Apatia, anhedonia i blady afekt są negatywnymi objawami zaburzeń psychotycznych. Badania wskazują, że zaburzenie afektu oznacza raczej zmniejszenie ekspresji emocji, a nie brak ich subiektywnego doświadczania. W czasie EMDR trudno jest jednak niekiedy określić, jak się czuje dana osoba. Czasem zgłasza wysoki SUD (subiektywne jednostki dystresu), choć jego wyraz twarzy nie wskazuje na doznawanie jakichś przykrych uczuć. Utrudnia to pomożenie klientowi w utrzymaniu się w „oknie tolerancji” emocji. Zalecane jest omówienie tego z wyprzedzeniem: jaki poziom SUD oznacza jaki rodzaj doświadczenia klienta. Terapeuta może nie widzieć tego z zewnątrz, jednak klient może doświadczać wewnętrznie silnych emocji. Omówienie tego zwykle nie stwarza większych problemów.

Nietypowe skutki uboczne i destabilizacja

Niekiedy pojawiają się nietypowe reakcje. Niektórzy zgłaszają, że słyszą dźwięki używane do stymulacji dźwiękowej jeszcze przez kilka dni po sesji, jednak nigdy nie zgłaszano, żeby utrzymywały się dłużej.

Objawy psychotyczne mogą tymczasowo nasilać się w czasie EMDR (np. głosy mogą nasilać swoją intensywność i częstotliwość przez kilka dni). Sugerujemy, żeby wspomnieć o takiej możliwości z wyprzedzeniem, dzięki czemu klient będzie mniej zaniepokojony, gdy tak się stanie. Przez wszystkie lata, kiedy autorzy tego artykułu stosowali EMDR w psychozie (u pacjentów szpitalnych oraz ambulatoryjnych) nigdy nie spotkali się z całkowitą dekompensacją psychotyczną, jednak na przyszłość nie można tego wykluczyć z całą pewnością. Ważne jest przygotowanie planu na wypadek nasilenia się psychozy i bliski kontakt z innymi osobami zaangażowanymi w leczenie danej osoby oraz z osobami z jej sieci społecznej.

W czasie EMDR mogą pojawiać się objawy dysocjacyjne. Autorzy postrzegają dysocjację jako dysfunkcyjny mechanizm radzenia sobie z wysokim poziomem stresu. Wobec takich reakcji dysocjacyjnych, ważne jest by terapeuta pozostał spokojny i w kontakcie. Większość klientów jest w stanie słyszeć terapeutę, więc warto skomentować sytuację np. „Wygląda na to, że stres nadmiernie się nasilił. Poczekamy więc, aż ponownie będzie możliwe radzenie sobie z nim”. Pomocne może być skupienie się klienta na szczegółach otoczenia. Pomocne może być też wcześniejsze omówienie strategii takich jak dotknięcie przez terapeutę ramienia klienta lub poproszenie go, żeby wymienił 10 niebieskich przedmiotów gabinecie itp. Klienci zwykle sami znają strategie, które im pomagają. Dysocjacja sama w sobie jest nieszkodliwa, a w naszym doświadczeniu zawsze mija. 

Dyskusja

W naszym artykule staraliśmy się przedstawić zalecenia odnośnie konceptualizacji przypadku i stosowania EMDR. Przypadki mające na celu zilustrowanie tego pokazują, że zaburzenia psychotyczne zasadniczo są złożone. Obejmują czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne, a niemal zawsze towarzyszą im inne zaburzenia. Autorzy zalecają więc włączanie EMDR w ramach bardziej kompleksowego leczenia psychologicznego. W naszej praktyce klinicznej łączymy EMDR z CBT. Polecamy sięgnąć po obszerny opis CBT w psychozach do jednego z wielu protokołów. Praktyka pokazuje, że CBT i EMDR można bardzo dobrze łączyć ze sobą. Dość często konieczne jest wykonanie wstępnej pracy poznawczej, aby stworzyć kontekst dogodny do pomyślnej pracy za pomocą EMDR. Z kolei u wielu klientów po pracy EMDR należy korzystać z zadań związanych z ekspozycją lub eksperymentami behawioralnymi, aby uzyskać dalszą poprawę. Warto zauważyć, że w przypadku CBT efekty leczenia są lepsze, jeśli stosuje się kompletny program leczenia. Autorzy mają przekonanie, że łączenie CBT i EMDR ma synergistyczny efekt, jednak konieczne są dalsze badania na ten temat.

Znajomość zjawiska psychozy i adekwatnych strategii terapeutycznych jest warunkiem wstępnym stosowania EMDR w psychozie. Z jednej strony, klinicyści, którzy mają doświadczenie w leczeniu zaburzeń psychotycznych wiedzą, że nie ma potrzeby być nadmiernie ostrożnym i że klienci są w stanie znieść więcej, niż wydaje się to możliwe klinicystom nie mającym doświadczenia z psychozami. Podkreśla się, że nie ma żadnych dowodów naukowych, że stosowanie psychoterapii w psychozach jest szkodliwe. W naszym doświadczeniu najwięcej problemów związanych jest ze współistniejącymi zaburzeniami osobowości, w których kluczowym objawem jest niestabilność emocjonalna. Może to na przykład zwiększać ryzyko dysocjacji. Autorzy nie stosują zwykle żadnych technik stabilizacji i stosują standardowy protokół EMDR. Należy zauważyć, że klienci, z którymi pracujemy zwykle mają rozpoznania schizofrenii lub zaburzenia schizoafektywnego i w związku z tym korzystają z opieki psychiatrycznej, w tym – leczenia farmakologicznego. Innymi słowy – zostały u nich wdrożone istotne działania zmierzające do stabilizacji. Niestety nie dysponujemy danymi, które pozwalałyby precyzyjnie określić wskazania i warunki stosowania EMDR w psychozie. Na ten moment, każdy terapeuta musi sam ocenić, co można zrobić za pomocą EMDR, a czego nie, opierając się na swoim klinicznym doświadczeniu. Oczywiście, klinicyści powinni mieć na uwadze czynniki, które mogą wpływać na zdolność klientów do korzystania z EMDR. Kiedy są wyraźne przeciwwskazania, należy odroczyć EMDR lub zmienić plan leczenia, jednak autorzy zauważają, że klienci z psychozą nie różnią się pod tym względem od innych grup. Co więcej, należy podkreślić, że jednym z istotniejszych problemów w odniesieniu do klientów z psychozą jest to, że nie są im oferowane skuteczne strategie psychoterapeutyczne.

EMDR w psychozie: wskazówki odnośnie konceptualizacji przypadku i leczenia. [streszczenie artykułu, część 4]

EMDR in Psychosis: Guidelines for Conceptualization and Treatment Journal of EMDR Practice and Research, Volume 7, Number 4, 2013 http://dx.doi.org/10.1891/1933-3196.7.4.208 David P. G. Van den Berg; M. Van der Vleugel; Anton B. P. Staring; Paul A. J. De Bont; Ad De Jongh

Opis przypadku: metoda druga w odniesieniu do głosów

Irene była 49-letnią kobietą, u której zdiagnozowano schizofrenię i dużą depresję, kiedy miała ponad 20 lat. Miała wiele epizodów psychozy i przynajmniej raz w roku przyjmowano ją do szpitala. Korzystała z intensywnego leczenia i mieszkała w mieszkaniu chronionym. Kiedy ukończyła 40 lat, sprawy zaczęły przybierać bardziej pomyślny dla niej obrót. Epizody psychozy zdarzały się rzadziej, dostała swoje własne mieszkanie i ostatecznie wyszła z mąż za mężczyznę poznanego w czasie jednej z hospitalizacji. W czasie ostatniego roku jednak jej mąż popełnił samobójstwo, kiedy ona była w szpitalu. Wyłączyła w tym czasie telefon, gdyż wciąż do niej wydzwaniał, a samobójstwo miało miejsce tej właśnie nocy. To było przyczyną jej dłuższej hospitalizacji, w czasie której Irene próbowała popełnić samobójstwo więcej niż raz. Wypisano ją ze szpitala po 10 miesiącach i skierowano na psychoterapię. Irene słyszała głosy, które obrażały ją i oskarżały o krzywdzenie innych ludzi. Była przygnębiona i dręczyły ją myśli samobójcze. Irene miała silne negatywne przekonania podstawowe na temat siebie, innych oraz świata. Najbardziej dysfunkcyjnym przekonaniem było: „Jestem złym człowiekiem”. Wiele urazowych doświadczeń przyczyniło się do tego przekonania, w związku z czym terapeuta przedstawił jej podejście drugą metodą, aby określić wspomnienia wymagające przetworzenia. Zapytał Irene, które z jej doświadczeń odbierała jako potwierdzenie swojego podstawowego przekonania. Opowiedziała, że kiedy miała 7 lat, to była zmuszana do seksu przez swojego brata. Po pewnym czasie przywykła do tego i zobojętniała wobec tych wydarzeń. Ten sam brat zmarł w wypadku samochodowym, kiedy ona miała 12 lat. Dzień po jego śmierci Irene zaczęła słyszeć głosy. Kilka lat później, na pogrzebie swojego ojca, Irene zastygła i nie była w stanie mówić przez jakiś czas. Matka określiła ten moment jako najgorszą chwilę tego dnia i jednocześnie początek poważnej depresji, która trwała u niej (matki) 4 lata. Ostatnim z tych wydarzeń było wyłączenie telefonu w noc, kiedy mąż popełnił samobójstwo. Terapia EMDR skupiła się na tych wspomnieniach: nie odbieraniu telefonu, kiedy mąż panikował (negatywne przekonanie: „Jestem złym człowiekiem”); seksie z bratem (negatywne przekonanie: „Jestem głupią dziwką”) i słuchaniu komentarzy matki, kiedy w czasie pogrzebu ojca Irene nie była w stanie nic powiedzieć (negatywne przekonanie: „Jestem beznadziejna”).  Przetworzono te wspomnienia jedno po drugim i zainstalowano pozytywne przekonania, które pomogły zmniejszyć intensywność i wiarygodność negatywnego przekonania podstawowego „Jestem złym człowiekiem”. Głosy nasiliły się w czasie pierwszych tygodni leczenia, jednak terapeuta starał się normalizować taki przebieg wydarzeń, dzięki czemu uzgodnili, że będą dalej kontynuować pracę.

W miarę dalszej pracy za pomocą EMDR, Irene zaczęła podważać głosy i dyskutować z nimi. Nauczyła się widzieć je jako „duchy przeszłości” i w mniejszym stopniu na nie reagowała. Chociaż poczucie winy zmniejszyło się, to lęk przez przytłoczeniem przez głosy pozostał nadal silny. Aby się tym zająć, Irene stworzyła wraz z terapeutą obraz przyszłości, w którym siedząc w pokoju Irene otoczona jest przez głosy pochodzące od matki, ojca, brata, poduszek, kabli i stołów. Negatywne przekonanie, jakie temu towarzyszyło brzmiało „Jestem bezsilna”. W czasie dwóch sesji SUD spadł do zera i szybko zainstalowano pozytywne przekonanie „Jestem w stanie sobie z tym poradzić”. W czasie kolejnych sesji pracowano nad wyobrażeniem sytuacji związanych z codziennym funkcjonowaniem np. nieunikaniem mężczyzn, czy też nawiązaniem na nowo kontaktu z siostrą. Pod koniec leczenia Irene nadal słyszała głosy, jednak nie zwracała na nie tak wiele uwagi i nie była zaabsorbowana lękiem przed tym, że poczuje się przez nie przytłoczona.  Jej samoocena poprawiła się wyraźnie i czuła się mniej przygnębiona.

Opis przypadku: metoda druga w odniesieniu do urojeń

Albert miał 36 lat. Dziesięć lat wcześniej zdiagnozowano u niego schizofrenię paranoidalną, gdyż zaczął słyszeć obraźliwe głosy. Podejrzewał, że stał za tym jego sąsiad. Skonfrontował się z tym sąsiadem, który kazał mu się „odwalić” i „dać sobie spokój z szalonymi oskarżeniami”. Wywiązała się bójka między mężczyznami, w której Albert został dość poważnie pobity. Po tej sytuacji został objęty opieką psychiatryczną. Leki spowodowały wyciszenie się głosów, jednak utrzymywały się u niego paranoiczne przekonania. Albert wciąż był przekonany, że sąsiad i jego znajomi obserwują go i chcą go zabić w zemście za jego oskarżenia. Pozostawał więc w domu, na ile tylko było to możliwe, a jeśli już wychodził, to poruszał się na rowerze, żeby móc uciec w razie potrzeby.

W terapii CBT Albert nauczył się podważać swoje przekonania urojeniowe i dopuszczać co do nich wątpliwości. Albert ujawnił też inne istotne doświadczenia życiowe. Jego rodzice byli uzależnieni od alkoholu i zaniedbywali go. Wielokrotnie był świadkiem, jak ojciec bił matkę. W szkole podstawowej rówieśnicy znęcali się nad nim. W szkole średniej zaprzyjaźnił się z kolegą z klasy, ale w kolejnym roku, gdy został pobity przez rówieśników i wrzucony do pojemnika na śmieci, jego „najlepszy przyjaciel” tylko się z tego śmiał. To wszystko spowodowało, że rozwinęły się u niego dwa podstawowe przekonania: a) „Jestem mięczakiem” i b) „Ludzie są źli i nie można im ufać”.

Albert wyraził wobec terapeuty swoje przeświadczenie, że wiele jego doświadczeń potwierdzało prawdziwość jego przekonań. Stworzyli więc listę takich doświadczeń, które podsycały podstawowe przekonanie Alberta „Jestem mięczakiem”: kiedy ojciec bił matkę (negatywne przekonanie: „Jestem bezsilny”), kiedy znęcano się nad nim w szkole podstawowej (negatywne przekonanie: „Jestem mięczakiem”), kiedy pobito go i wrzucono do pojemnika na śmieci, a najlepszy kolega się śmiał („Jestem głupi”), a także kiedy pobił go sąsiad (negatywne przekonanie: „Jestem w niebezpieczeństwie”). Każde z tych wspomnień zostało przetworzone za pomocą standardowego protokołu EMDR. W czasie przetwarzania Albert spontanicznie na nowo „napisał” te doświadczenia, wyobrażając sobie, że jest w stanie obronić matkę przed ojcem i przeciwstawić się agresji sąsiada.

W podobny sposób zajęto się jego drugim podstawowym przekonaniem: „Ludzie są źli”. Po tej pracy Albert odczuwał swoje podstawowe przekonania jako mniej prawdziwe. To zachęciło go do weryfikowania swoich paranoidalnych przewidywań w serii behawioralnych eksperymentów, które wspierane były poprzez pracę za pomocą EMDR ukierunkowaną na przetwarzanie negatywnych wyobrażeń. Pod koniec leczenia Albert był w stanie wychodzić z mieszkania na zakupy i spacery, a jego zaabsorbowanie treściami prześladowczymi wyraźnie się zmniejszyło.

Wyobrażenia w psychozie: EMDR ukierunkowane na nierealistyczne, lękowe lub negatywne wyobrażenia związane z psychozą.

„Trzecia metoda” w EMDR ukierunkowana jest na dwa rodzaje wyobrażeń, jakie najczęściej można spotkać w psychozie: a) obrazy przerażających katastrof (czyli flash-forwards) i b) wizualizacje przyczyn, prezentacji lub treści objawu (czyli czynnika aktywującego).

Przetwarzanie „najgorszego scenariusza” za pomocą EMDR może w znacznym stopniu zmniejszyć lęk i związane z tym zachowania unikowe. W procedurze tej klient proszony jest o opisanie swojego najgorszego scenariusza wydarzeń. U niektórych klientów obejmuje to intruzywne wyobrażenia, które pojawiały się u nich już wcześniej, a u innych są one określane dopiero w czasie sesji. Następnie klient wraz z terapeutą identyfikują najbardziej nieprzyjemny obraz tego scenariusza, w podobny sposób jak w przypadku wspomnienia, tylko tutaj dotyczy to obrazu wyobrażonej katastrofy. Negatywne przekonanie w tym przypadku z definicji odnosi się do utraty kontroli (bezradność wobec intruzywnych obrazów), a pozytywne przekonanie ma zwykle treść „Mogę sobie z tym poradzić”. Stosowany jest standardowy protokół.

Drugim rodzajem wyobrażeń związanych z psychozą, gdzie można zastosować EMDR, są obrazy związane z przyczyną, prezentacją i treścią objawu psychotycznego. Przykładowo, w kontekście doświadczanych głosów, klient może stworzyć mentalny obraz swoich „napastników”. Przetworzenie tego obrazu może zmniejszyć emocjonalne napięcie i zaabsorbowanie. Celem pracy (target) może być np. obraz, w którym klient siedzi na łóżku wraz z mężczyzną, który krzyczy na niego obraźliwe treści przez megafon. EMDR stosowane jest takim przypadku w zwykły sposób. Negatywne i pozytywne przekonania mogą mieć różne treści w tym typie obrazów.

Nie jest zalecane podejmowanie pracy z wyobrażeniami typu flash-forward, o ile klient nie wypracował przynajmniej pewnej świadomości, że jego doświadczenia mają halucynacyjny charakter. Do przepracowania obrazów drugiego rodzaju klient musi mieć przynajmniej pewną świadomość, że jego obawy mogą nie być realistyczne i uzasadnione. W czasie przetwarzania dorosła, zdrowa, bardziej realistyczna i zniuansowana perspektywa rzeczywistości  ma stać się bardziej dominująca. Kiedy zmniejsza się nasilenie emocji, to pojawia się możliwość większego dystansu. W podobny sposób, jak dzieje się w przypadku PTSD, klient musi zacząć zdawać sobie sprawę, że nie ma już zagrożenia i że jest już bezpieczny. Dlatego też najlepiej zacząć od pewnej pracy poznawczej i  zastosować EMDR wobec wyobrażeń, dopiero wówczas, kiedy klient ma przynajmniej pewne wątpliwości co do swojej psychotycznej oceny sytuacji. Po tym można z kolei zastosować poznawczo – behawioralne interwencje, takie jak eksperymenty behawioralne lub zadania związane z ekspozycją.

Opis przypadku: głosy i wyobrażenia

Marjorie miała 21 lat, rozpoznanie schizofrenii paranoidalnej i problemy z halucynacjami słuchowymi słownymi. Zaczęły się one 4 lata wcześniej, kiedy zmarł jej dziadek. Czuła się bardzo samotna, zagubiona i niezdolna do wyrażenia tych emocji. Czuła się odpowiedzialna za cierpienie swojej rodziny. Nade wszystko jednak obawiała się o swoją młodszą siostrę. Po raz pierwszy, kiedy usłyszała kobiecy głos, znajdowała się w łazience. Głos kazał jej popełnić samobójstwo i zagroził, że skrzywdzi jej siostrę, jeśli ona się nie podporządkuje. Marjorie zaczęła myśleć, że głos należy do potężnego ducha, który faktycznie może skrzywdzić jej siostrę. Aby temu zapobiec, Marjorie podjęła trzy poważne próby samobójcze. Była pełna lęku, nękana wyrzutami sumienia, cierpiała na objawy dysocjacyjne i dokonywała samouszkodzeń. Głównym bodźcem wyzwalającym te objawy był nie głos, ale obraz martwej siostry leżącej w łóżku.

EMDR skupiło się na obrazie jej martwej siostry, gdyż zakładano, że spowoduje to zmniejszenie nasilenia objawów. Obraz stał się mniej wyrazisty i objawy zaczęły faktycznie ustępować. Tym samym zwiększyła się też motywacja Marjorie do eksploracji swoich przekonań na temat głosów za pomocą technik CBT. Odważyła się sprawdzić, co nastąpi, jeśli nie zrealizuje poleceń głosu. Odkryła, że jej mniejsze podporządkowanie nie przekłada się wcale na większe cierpienie jej bliskich (zwłaszcza siostry). Dlatego też było jej łatwiej ignorować głos, a tym samym intensywność i częstość halucynacji zmniejszyła się.

Opis przypadku: urojenia i wyobrażenia

Faye miała 45 lat i diagnozę zaburzeń schizoafektywnych postawioną 20 lat wcześniej. Rok temu zaczęła zadłużać się. Aby spłacić te długi i odłożyć jakieś pieniądze wynajęła pokój na poddaszu studentowi. Uaktywniła się wtedy u niej psychoza i zaczęła rozwijać przekonania urojeniowe na temat najemcy, a szczególnie odnośnie jego kolegi rastafarianina. Zaczęła nabierać obsesji na punkcie czarnej magii i obawiała się, że jest obiektem rytuałów voodoo. Została przyjęta z tego powodu do szpitala psychiatrycznego.

W czasie hospitalizacji przyjmowała leki i korzystała z CBT, co pomogło jej powrócić do formy. Została wypisana po 3 miesiącach, a po wypisie kontynuowała CBT. Wykonała kilka zadań behawioralnych, z których wyciągnęła wniosek, że wynajmujący nie ma wobec niej złych intencji. Ponieważ wiedział, że spotykanie jego kolegi było dla niej trudne, zaprzestał zapraszania go do siebie. Kilkukrotnie Faye zamierzała powiedzieć mu, że może jednak go zapraszać, jednak wtedy pojawiał się u niej intruzywny obraz laleczki voodoo z krwią płynącą z jej oczu. Chociaż nie była przekonana, co do kwestii voodoo, to ten obraz przestraszył ją i powstrzymał od wprowadzenia planu w życie.

Terapeuta zaproponował użycie EMDR wobec tego obrazu. Negatywne przekonanie, jakie sformułowano brzmiało „Jestem w niebezpieczeństwie”. Wynik jednostek dystresu (SUD) szybko spadł, a przetwarzany obraz szybko się zmieniał. Za pierwszym razem, kiedy wrócili do obrazu oczy były w nim pokryte skorupą krwi,  jednak za drugim razem Faye zaczęła się śmiać. Skorupy krwi zostały zastąpione przez stokrotki, a wynik SUD spadł do zera. Pracowali nad przyszłym scenariuszem, w którym Faye otwiera drzwi koledze najemcy. Kilka dni później Faye wysłała maila terapeucie:  „Dziś popołudniu najemca i jego kolega wpadli z wizytą. Było miło. Nie wiem, czy to zadziałało EMDR, czy też ja sama, kiedy celowo przywołałam wcześniej obraz stokrotek, ale poszło dobrze. Bardzo dziękuję, Faye.”

EMDR w psychozie: wskazówki odnośnie konceptualizacji przypadku i leczenia. [streszczenie artykułu, część 3]

EMDR in Psychosis: Guidelines for Conceptualization and Treatment Journal of EMDR Practice and Research, Volume 7, Number 4, 2013 http://dx.doi.org/10.1891/1933-3196.7.4.208 David P. G. Van den Berg; M. Van der Vleugel; Anton B. P. Staring; Paul A. J. De Bont; Ad De Jongh

Opis przypadku: metoda pierwsza z urojeniami

Leonard był 48-letnim mężczyzną ze schizofrenią paranoidalną, którą zdiagnozowano z powodu objawów, jakie pojawiły się po napadzie rabunkowym związanym z zagrożeniem życia, który wydarzył się kilka lat wcześniej. Wcześniej nie korzystał z opieki psychiatrycznej. Napastnik groził mu nożem i wówczas Leonard nabył przekonania, że ledwo uszedł z życiem. Kilka tygodni później Leonard spotkał napastnika na ulicy z grupą znajomych, a on wykonał gest podcinania gardła w jego kierunku, co wywołało śmiech znajomych. Leonard pomyślał: „on jest członkiem gangu i zamierzają mnie zabić”. Od tego dnia, kiedy tylko wychodził na zewnątrz Leonard był bardzo czujny. Ta nadmierna czujność rozwinęła się w urojenia paranoidalne związane z przekonaniem, że wszyscy czarnoskórzy tworzą spisek mający na celu zabicie go. Leonard zaczął się izolować, jego firma zbankrutowała, a żona odeszła od niego. Kiedy zgłosił się w celu leczenia, był całkowicie przekonany, że ścigają go wszyscy ciemnoskórzy w jego rodzinnym mieście. Leonard nie miał żadnych objawów ponownego przeżywania, jak flashback’i lub koszmary senne, jednak stale martwił się o swoje bezpieczeństwo i obawiał się zagrożenia. Z powodu tych objawów rozpoznano u niego schizofrenię, a psychiatra przepisał mu leki. Leonard zaczął być nieco mniej zaabsorbowany swoimi czarnoskórymi sąsiadami, jednak jego przekonania nie zmieniały się, co powodowało, że nie wychodził w ogóle  z domu. Skierowano go na terapię poznawczo-behawioralną (CBT) i zaczął pracować ze swoim terapeutą nad sformułowaniem problemu. Było jasne, że Leonard wiązał strach przed czarnoskórymi osobami z dwoma wydarzeniami: a) z samym napadem i b) groźbą wyrażoną w czasie spotkania na ulicy. Terapeuta porównał problemy zgłaszane przez Leonarda do tych, jakie odczuwa ktoś, kto został ugryziony przez psa, co spowodowało, że Leonard poczuł się dobrze zrozumiany. Leczenie psychologiczne zaczęło się od pracy za pomocą EMDR nad tymi doświadczeniami, z zamiarem kontynuacji pracy w formie CBT.

Pierwszym wspomnieniem był obraz napastnika przykładającego nóż do jego szyi.  Negatywne przekonanie (NC) towarzyszące temu brzmiało: „Jestem bezbronny”. Ocena na skali dystresu (SUD) wyniosła początkowo 10 (czyli maksymalnie) i spadła do zera w czasie jednej sesji. Prawdziwość przekonania pozytywnego („Jestem w stanie sobie z tym poradzić.”) wzrosła z 3 do 7. Pracowali również nad wyobrażeniem, że Leonard wychodzi samodzielnie z psem i napotyka czarnoskórego sąsiada, co spowodowało, że pacjent poczuł się silną osobą i był zmotywowany do samodzielnego wychodzenia z domu z psem.

Na kolejnej sesji Leonard zgłaszał mniejszy lęk i zaniepokojenie. Kilka razy wychodził z psem i udawało mu się ignorować czarnoskórych przechodniów. Drugim wspomnieniem źródłowym była sytuacja, gdy napastnik zagroził mu gestem w towarzystwie swoich znajomych. Negatywnym przekonaniem (NC) było „Jestem w niebezpieczeństwie”, a pożądanym przekonaniem pozytywnym było „Jestem już bezpieczny”.  Celem zlokalizowanym w przyszłości było wyobrażenie robienia zakupów w lokalnym sklepie, gdzie przychodzi wielu imigrantów. Ponownie, Leonard zakończył konkluzją, że czuje się silny.

EMDR skutecznie doprowadziło do desensytyzacji wspomnień źródłowych, a Leonard zaczął wyrażać wątpliwości odnośnie prawdziwości swoich przekonań. W związku z tym terapeuta zastosował techniki poznawcze, polegające na zebraniu wszystkich argumentów przemawiających za tym, że gang wciąż chce zabić pacjenta. Przyjrzeli się też kwestiom, które przemawiały przeciwko temu przekonaniu, na przykład temu, że minęło kilka lat i nie nastąpił żaden atak. Po tej pracy, Leonard kontynuował pracę z ekspozycją.

Grupa potencjalnych napastników szybko skurczyła się. Leonard obawiał się już jedynie sprawcy rabunku i jego trzech znajomych. Był w stanie swobodnie poruszać się po okolicy i podjąć pracę w niepełnym wymiarze. Wciąż starał się nie spotkać napastnika. Terapeuta starał się zmotywować Leonarda do ostatecznego eksperymentu behawioralnego: dowiedzenia się, czy napastnik wciąż jest nim zainteresowany, jednak pacjent nie podjął tego zadania i wspólnie zdecydowano o zakończeniu terapii na tym etapie.

Drugie podejście w psychozie: EMDR ukierunkowane na doświadczenia, które wywarły pośredni wpływ na psychotyczne interpretacje obecnych aktywujących wydarzeń

Podstawowe założenia na temat siebie, innych i świata są ważnymi czynnikami w rozwoju psychozy i podtrzymywaniu jej. Te negatywne wzorce rozwijają się wskutek negatywnych doświadczeń życiowych, jak nadużycia w dzieciństwie, przemoc szkolna lub doświadczenie dyskryminacji. Podejście drugą metodą w EMDR zmierza do zidentyfikowania i zmiany tych negatywnych przekonań podstawowych.

Najpierw, procedura diagnostyczna zmierza do konceptualizacji problemów klienta. Ocenia się w niej traumatyczne lub negatywne wydarzenia życiowe, wynikające z nich negatywne lub dysfunkcyjne przekonania i założenia na temat siebie, innych i świata, a także związane z nimi negatywne reakcje i interpretacje aktywizujących je wydarzeń.

Przykładowo, u pacjenta dla którego traumą było karanie przez perfekcjonistycznego ojca, podstawowe przekonanie może brzmieć „Jestem porażką”, wydarzeniem aktywizującym będzie słyszenie głosu („Ty kretynie!”), a dysfunkcyjną reakcją na płaszczyźnie poznawczej stwierdzenie: „Wiedziałem, że niczego nie potrafię zrobić dobrze”, na płaszczyźnie emocjonalnej uczucie smutku, a na płaszczyźnie behawioralnej wycofanie społeczne, ciągłe rozmyślanie o tych kwestiach. Albo u osoby, która doświadczyła nadużycia seksualnego w dzieciństwie podstawowym przekonaniem może być „Jestem słabeuszem”, wydarzeniem aktywizującym głosy nakazujące („Rzuć się ze schodów!”), a dysfunkcyjną reakcją na płaszczyźnie poznawczej: „Musze się im poddać, bo inaczej skrzywdzą mnie jeszcze bardziej”, na płaszczyźnie emocjonalnej smutek i lęk, a na płaszczyźnie behawioralnej samouszkodzenia i wykonywanie tego, co chcą głosy.

W oparciu o konceptualizację przypadku EMDR w podejściu drugą metodą jest ukierunkowane na wydarzenia urazowe, które klient odczuwa jako najbardziej przekonujące dowody na to, że jego podstawowe przekonania są prawdziwe. Każde z tych doświadczeń jest wtedy przetwarzane za pomocą standardowej procedury. Negatywne przekonania zostają przetworzone, a w dalszej pracy zainstalowane pozytywne przekonania, czemu przyświeca myśl, że pomoże to klientowi zmodyfikować swoje dysfunkcyjne podstawowe przekonania. Ma to również na celu uświadomienie mu, że objawy są zrozumiałą reakcją na bardzo niepomyślne doświadczenia życiowe.

EMDR w psychozie: wskazówki odnośnie konceptualizacji przypadku i leczenia. [streszczenie artykułu, część 2]

EMDR in Psychosis: Guidelines for Conceptualization and Treatment Journal of EMDR Practice and Research, Volume 7, Number 4, 2013 http://dx.doi.org/10.1891/1933-3196.7.4.208 David P. G. Van den Berg; M. Van der Vleugel; Anton B. P. Staring; Paul A. J. De Bont; Ad De Jongh

Podejście pierwszą metodą w psychozie

Kiedy istnieją wyraźne, bezpośrednie powiązania między wydarzeniami życiowymi a pojawieniem się i utrzymywaniem się objawów psychotycznych można zastosować pierwszą metodę.

Opis przypadku: współwystępowanie psychozy i PTSD

Judy to 46-letnia kobieta z diagnozą zaburzenia schizoafektywnego postawioną ponad 20 lat temu. Przez większość tego czasu objawy były utrzymywane pod kontrolą za pomocą leków. Pracowała 12 godzin tygodniowo w restauracji, gdzie doświadczała urojeń ksobnych. Pod wpływem stresu reagowała niekiedy wybuchem agresywnych emocji.

Program w telewizji na temat gwałciciela wywołał u Judy wspomnienia. W wieku 19 lat była molestowana na plaży, ale dzięki jej ucieczce nie doszło do gwałtu. Program spowodował jednak nasilenie flashback’ów z tego wydarzenia, jak również bezsenność, nadpobudliwość i inne objawy PTSD, które pozostawały wcześniej w uśpieniu. Zaczęła silnie odczuwać, że w tym konkretnym dniu udało jej się uniknąć śmierci. Za pomocą wywiadu CAPS stwierdzono, że spełnia ona kryteria diagnostyczne PTSD.

W tym przypadku wybór wspomnienia oryginalnego do pracy w EMDR był prosty: pojedyncze zdarzenie z flashback’ami twarzy agresora. Negatywne przekonanie (NC) związane z tym wspomnieniem to „Jestem bezbronna”, subiektywne jednostki dystresu (SUD) oceniła na 9 (z  maksymalnie 10). Proces desensytyzacji przebiegł szybko i bez większych przeszkód, SUD zmniejszył się kolejno do 5, następnie do 3, a następnie do 1 i spadł ostatecznie do zera. Pacjentka oceniała pozytywne przekonanie (PC, „Mogę sobie z tym poradzić”) jako całkowicie prawdziwe. Wszystko to nastąpiło w czasie jednej sesji. Sesja zakończyła się procedurą szablonu przyszłości (future template): Judy wyobraziła sobie fragment wiadomości w telewizji na temat gwałciciela lub mordercy. Szybko oceniła, że byłaby w stanie sobie z tym poradzić.

Na kolejnej sesji kilka dni później, Judy stwierdziła, że była zaskoczona rezultatem. Mówienie o tym wspomnieniu nie wywoływało już u niej intensywnych reakcji emocjonalnych. Unikała jednakże oglądania TV w czasie poprzedzającego tygodnia, z obawy przed powrotem flashback’ów. Przeprowadzono jeszcze jedną sesję dotyczącą wyobrażenia przyszłości w której w TV napotyka na niepokojące ją wcześniej treści. Ponadto zastosowano zadanie związane z ekspozycją: Judy wraz z terapeutką poszukała i przeczytała w internecie doniesienia w prasie na temat gwałciciela.

Po 6 miesiącach od zakończenia leczenia Judy nie kierowała się już unikaniem. Nie spała już z zapalonym światłem, nie unikała telewizji, ani radia i bez problemów używała komunikacji publicznej. Nie spełniała już kryteriów CAPS dla PTSD.

Opis przypadku: metoda pierwsza z głosami

Francis pochodził z Sierra Leone i ubiegał się o azyl. Rozpoznano u niego schizofrenię paranoidalną 8 lat wcześniej. W czasie badania zgłaszał głosy grożące mu stwierdzeniami „odrąbiemy Ci ręce” i „zabijemy Cię”. Był przekonany, że te głosy należały do ludzi, którzy ścigali go, co wywoływało u niego podejrzliwość i lęk. Był nerwowy, cierpiał z powodu koszmarów sennych i miał trudności z koncentracją. Głosy pojawiły się po tym, jak był świadkiem sytuacji, w której powstańcy podpalali ludzi i obcinali im ręce. Objawy psychotyczne (halucynacje słuchowe i interpretacje paranoiczne) były bezpośrednio związane z tymi urazowymi doświadczeniami, zarówno czasowo, jak i pod względem treści. Postawiono więc hipotezę, że za pomocą podejścia  w metodzie pierwszej przetworzenie tych wspomnień powinno mieć pozytywny wpływ na objawy psychotyczne.

Terapeuta przedstawił Francisowi informacje odnośnie skutków doświadczenia traumy i podzielił się hipotezą odnośnie powiązania głosów i doświadczeń urazowych w Sierra Leone. Francis zidentyfikował dwa wspomnienia: jedno dotyczące bycia świadkiem, jak ktoś zostaje podpalony i drugie związane z byciem świadkiem, jak ktoś traci obie ręce. Negatywne przekonanie (NC) związane z obydwoma obrazami to „Jestem zagrożony”. Zastosowano standardowy protokół desensytyzacji i wskaźniki SUD zaczęły spadać.

Halucynacje komplikowały leczenie, gdyż stale groziły Francisowi w czasie ruchów gałek ocznych, blokując obniżanie się dystresu. Francis nie uważał głosów za objaw choroby. Był przekonany, że te głosy to prawdziwi zabójcy, którzy przebywali w Holandii, w związku z czym był w niebezpieczeństwie. Terapeuta zastosował poznawczą interwencję polegającą na podważeniu przekonania, że mordercy, których widział 10 lat wcześniej w Sierra Leone byli obecni w Holandii. Francis zdał sobie sprawę, że rzeczywiście szanse na to są niewielkie. Chociaż nadal uważał, że jest to możliwe, to poczuł się nieco bezpieczniej, co pozwoliło kontynuować EMDR. Wskaźniki SUD dla obu wspomnień spadły do zera.

Integracja psychoedukacji, interwencji poznawczej i EMDR pozwoliła Francisowi zmienić ogląd dotyczący głosów. Myśl, że głosy były tak naprawdę bardzo żywymi flashback’ami stopniowo stawała się bardziej przekonująca, co pozwoliło mu je ignorować. To zmniejszyło zaniepokojenie się głosami. Wskutek tego Francis poczuł się znacznie lepiej i mniej obciążony głosami w swoim funkcjonowaniu