Wywiad dotyczący regulacji emocjonalnej, EMO

Regulacja emocjonalna i jej znaczenie w psychoterapii to dynamicznie rozwijająca się dziedzina wiedzy, która jednocześnie jest dość złożona i nie w pełni uporządkowana.

Temat ten przedstawiała dla polskiej publiczności Dr Anabel Gonzalez wiosną 2020 roku w warsztacie odnośnie dysregulacji emocjonalnej w terapii EMDR (nagranie z niego dostępne jest na zasadach VOD pod adresem https://www.e-psyche.eu/pl/wydarzenia/dysregulacja-emocjonalna). W warsztacie tym przedstawione były różne aspekty regulacji emocjonalnej i jej znaczenia w procesie każdej psychoterapii, nie tylko terapii EMDR. Owocem pracy nad tym obszarem jest EMO – wywiad odnośnie regulacji emocjonalnej , którego autorka jest Dr Gonzalez. Jego celem jest zbadanie w bardziej systematyczny sposób zarówno wglądu pacjenta we własną emocjonalność i sposoby regulowania emocji, jak i zrozumienie, skąd bierze się u danej osoby określona konfiguracja sposobów regulacji emocjonalnej.

Obecnie EMO jest dostępny również w wersji polskiej, wraz z prostą instrukcją dla osoby przeprowadzającej wywiad. Wywiad znajduje się do pobrania w strefie profesjonalisty w zakładce NARZĘDZIA DIAGNOSTYCZNE.

PROGRAM CERTYFIKACYJNY W DIAGNOZOWANIU ZABURZEŃ ZWIĄZANYCH Z TRAUMĄ

OPIS

Zapraszamy profesjonalistów do udziału w programie certyfikacyjnym w diagnozowaniu zaburzeń związanych z traumą. Program ma na celu przekazanie wiedzy i rozwój umiejętności potrzebnych do diagnozowania zaburzeń pourazowych, a w szczególności złożonych zaburzeń dysocjacyjnych. Obecnie w Polsce istnieje duży deficyt profesjonalistów mających doświadczenie w tym obszarze i do których można kierować pacjentów dysocjacyjnych w celu przeprowadzenia rzetelnej diagnostyki. Wykaz absolwentów programu będzie dostępny na stronie traumaidysocjacja.pl i estd.org. Ukończenie programu będzie podstawą do ubiegania się o certyfikat diagnosty Europejskiego Towarzystwa Traumy i Dysocjacji (ESTD), którego zasady są obecnie opracowywane. 

Program składa się z dwóch modułów szkoleniowych (podstawowego i zaawansowanego) oraz superwizji (konsultacji procesów diagnostycznych). Każdy z modułów szkoleniowych obejmuje dwa dni szkoleniowe. 

Warunki ukończenia programu:

  • Ukończenie szkolenia podstawowego: obejmuje 20 godzin dydaktycznych i odpowiada warsztatom z diagnozy/diagnozy różnicowej zaburzeń dysocjacyjnych w oparciu o wywiad TADS-I, które były prowadzone w ostatnich latach w Polsce. Absolwenci tych warsztatów będą mieli zaliczoną tę część programu. W trakcie szkolenia podstawowego poruszane są zagadnienia, takie jak:
    • pojęcie traumy i jej skutki kliniczne, spektrum zaburzeń związanych z traumą, złożoność pojęcia dysocjacji: zjawiska, objawy i zaburzenia dysocjacyjne dysocjacja, Teoria Strukturalnej Dysocjacji Osobowości, rozpoznawanie zaburzeń dysocjacyjnych w odniesieniu do klasyfikacji psychiatrycznej; 
    • wywiad TADS-I: szczegółowe omówienie poszczególnych sekcji, rozumienie idei stojącej za każdym z pytań, typowe odpowiedzi pacjentów z różnymi zaburzeniami;
  • Ukończenie szkolenia zaawansowanego: obejmuje 20 godzin dydaktycznych i stanowi poszerzenie wiedzy w zakresie diagnozowania. W trakcie szkolenia omówione są dodatkowo narzędzia do diagnozy dzieci i młodzieżyoraz inne niż TADS-I wywiady diagnostyczne. Nacisk położony jest na rozwijające umiejętności warsztatowych.
  • 15 godzin superwizji (konsultacji klinicznych) w formie spotkań indywidualnych lub grupowych, na których omówiono przynajmniej 5 przypadków z własnej pracy diagnostycznej; konsultacje te będą organizowane w formie stacjonarnej lub online przez dr hab. Igora Pietkiewicza lub dr n.med Radosława Tomalskiego.
  • Przygotowanie dwóch opisów procesu diagnostycznego opartego na wywiadzie TADS-I z pacjentami z zaburzeniami dysocjacyjnymi lub złożonym PTSD.
  • Pozytywne zaliczenie testu wiedzy.

Aby zgłosić chęć udziału w programie certyfikacyjnym należy wypełnić formularz zgłoszeniowy w serwisie www.e-psyche.eu/wydarzenia

Inwentarz objawów dysocjacyjnych u dziecka

Child Dissociative Checklist, CDC

Inwentarz objawów dysocjacyjnych u dziecka (Child Dissociative Checklist, CDC) został stworzony z myślą o badaniu przesiewowym dzieci pod kątem objawów dysocjacyjnych na podstawie obserwacji opiekuna (Putnam, Helmers & Trickett, 1993). W kolejnych latach dokonywano modyfikacji inwentarza (Putnam & Peterson, 1994), a obecnie używana jest wersja 3.0.

Inwentarz wypełniany jest przez osobę, która zna dziecko i obserwuje jego zachowania: rodzica, opiekuna lub nauczyciela. Wypełnienie polega na określeniu prawdziwości (adekwatności) każdego stwierdzenia w odniesieniu do dziecka. Odpowiedzi udzielane są w odniesieniu do okresu ostatnich 12 miesięcy na 3-stopniowej skali Likerta:

0=nieprawdziwe
1=częściowo lub czasami prawdziwe
2=bardzo trafne/ prawdziwe

Inwentarz obejmuje 20 sformułowań, a ostateczny wynik uzyskuje się po prostym zsumowaniu punktów z każdej odpowiedzi. Punkt odcięcia dla zaburzeń dysocjacyjnych na podstawie badań w Stanach Zjednoczonych wyniósł ≥12. Inwentarz stosowany jest dla dzieci w wieku 4-14 lat.

Dzieci z rozpoznaniem DID uzyskiwały średni wynik 24,5 (SD 5,2), dzieci z rozpoznaniem innych złożonych zaburzeń dysocjacyjnych (DDNOS) 16,8 (SD 4,7), natomiast dziewczynki z nadużyciem seksualnym, ale BEZ zaburzeń dysocjacyjnych uzyskiwały średni wynik 6 (SD 5,2). Grupa kontrolna uzyskiwała średni wynik 2,3 (SD 2,3).

Inwentarz w polskim tłumaczeniu wkrótce będzie dostępny na www.traumaidysocjacja.pl w zakładce NARZĘDZIA.

LITERATURA

Putnam, F. W., Helmers, K., & Trickett, P. K. (1993). Development, reliability, and validity of a child dissociation scale. Child Abuse & Neglect, 17(6), 731-741.

Putnam, F. W., & Peterson, G. (1994). Further validation of the Child Dissociative Checklist. Dissociation: Progress in the dissociative disorders.

Wherry, J., Neil, D., & Taylor, T. (2009). Pathological Dissociation as Measured by the Child Dissociative Checklist. Journal of Child Sexual Abuse, 18(1), 93–102. doi:10.1080/10538710802584643

Zaburzenia dysocjacyjne u dzieci i młodzieży

Zaburzenia dysocjacyjne u dzieci i młodzieży prezentują wiele trudności diagnostycznych i terapeutycznych, a trudności te wydają się jeszcze większe niż u dorosłych. Problemy diagnostyczne wynikają ze słabego rozpowszechnienia wiedzy na temat tego zaburzenia, jego objawów i sposobów diagnozowania, co związane jest z nieobecnością informacji na ten temat w programach szkolenia psychoterapeutów, psychologów i psychiatrów. Niewielu klinicystów bierze pod uwagę rozpoznanie u dzieci złożonych zaburzeń dysocjacyjnych takich jak dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (DID), choć wiadomo, że większość dorosłych z DID ma już wyraźne cechy zaburzenia w dzieciństwie. Przekłada się to na błędne rozpoznawanie u dzieci z DID np. zaburzeń afektywnych dwubiegunowych lub zaburzeń z kręgu schizofrenii. Diagnozowanie  zaburzeń dysocjacyjnych jest utrudnione również przez brak narzędzi diagnostycznych oraz ograniczony dostęp do szkoleń w tym zakresie.

Badania naukowe nad rozpoznawaniem i leczeniem zaburzeń dysocjacyjnych u dzieci są również obszarem niewystarczająco rozwiniętym. Dysponujemy głównie opisami pojedynczych przypadków lub ich serii, z których większość pochodzi z lat ’80 i ’90 XX wieku. Co ciekawe, prawie wszystkie te przypadki (93% z 255 opisanych) zostały zidentyfikowane już w trakcie trwającej terapii (Boysen, 2011).

Jednakże, kiedy w systematyczny sposób poddano badaniom przesiewowym młodzież w wieku 11-17 lat korzystającą z poradni psychiatrycznej uzyskano zupełnie inne wyniki (Sar i wsp, 2014). Wśród 176 pacjentów, którzy zgłosili się do poradni w ciągu 2 miesięcy, aż 33 osoby spełniało kryteria diagnozy złożonych zaburzeń dysocjacyjnych, w tym 12 dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości (DID). Diagnoza została postawiona na podstawie testów przesiewowych oraz ustrukturyzowanego wywiadu klinicznego SCID-D na podstawie kryteriów DSM-IV. Jednakże ze 116 pacjentów zaproszonych na pogłębione badanie ostatecznie wzięło w nim udział jedynie 73 osoby. Oznacza to, że częstość zaburzeń dysocjacyjnych w tej grupie mogła być większa, biorąc pod uwagę silną tendencję do unikania charakterystyczną dla pacjentów z zaburzeniami dysocjacyjnymi. 

Terapia złożonych zaburzeń dysocjacyjnych jest niezwykle wymagającym zadaniem, które w przypadku dzieci prezentuje dodatkowe trudności związane z zależnością od opiekunów i możliwym bieżącym nadużyciem. Poznanie ogólnych zasad psychoterapii tych zaburzeń może stanowić drogowskaz dla terapeutów, którzy pracują z dziećmi i młodzieżą z doświadczeniem traumy.  Z tego względu Komisja ds. Dzieci i Młodzieży Europejskiego Towarzystwa Traumy i Dysocjacji (European Society for Trauma and Dissociation, ESTD) przygotowała zalecenia kliniczne dotyczące diagnozy i leczenia dzieci i młodzieży z objawami i zaburzeniami dysocjacyjnymi. Zalecenia te w polskiej wersji językowej dostępne będą wkrótce w zakładce WIEDZA na stronie www.traumaidysocjacja.pl

Boysen, G. A. (2011). The scientific status of childhood dissociative identity disorder: A review of published research. Psychotherapy and psychosomatics80(6), 329-334. doi: 10.1159/000323403

Sar, V., Önder, C., Kilincaslan, A., Zoroglu, S. S., & Alyanak, B. (2014). Dissociative identity disorder among adolescents: prevalence in a university psychiatric outpatient unit. Journal of Trauma & Dissociation15(4), 402-419.

Konferencja ESTD w Rzymie 24-26.10.2019

W dniach 24-26 października 2019 odbyła się w Rzymie kolejna, siódma już konferencja Europejskiego Towarzystwa Traumy i Dysocjacji. Bogaty program obejmował warsztaty przedkonferencyjne (Suzette Boon, Anabel Gonzalez, Luca Ostacoli oraz Renee Potgieter Marks), wystąpienia głównych prezenterów oraz łącznie 5 sesji, a w każdej z nich dziesięć równoległych sympozjów do wyboru. Szczegółowy program jest dostępny tutaj: https://www.fullday.com/wp-content/uploads/2019/10/Legacy-of-Trauma-PROGRAM-X-WEB-FINAL.pdf

Spośród głównych prezenterów Kathy Steele mówiła o rozwoju terapeuty i trudnościach, jakie napotyka na różnych etapach tego procesu, o nieuniknionych rozczarowaniach i ograniczeniach zawodu terapeuty oraz potencjalnych szkodach wynikających z ciągłego obcowania z cierpieniem innych ludzi – pacjentów. 

Martin Dorahy przedstawiał swoją pracę nad funkcjonowaniem pamięci w dysocjacyjnym zaburzeniu tożsamości („inter-identity amnesia”), szczególnie w odniesieniu do wstydu. Artykuł nawiązujący do tego można znaleźć tutaj: https://www.researchgate.net/publication/328437001_Transfer_of_Episodic_Self-Referential_Memory_Across_Amnesic_Identities_in_Dissociative_Identity_Disorder_Using_the_Autobiographical_Implicit_Association_Test

W kolejnym dniu konferencji Benedetto Farina prezentował neurobiologiczny wkład w rozumienie zjawisk dysocjacyjnych i starał się zdefiniować je w odniesieniu do połączeń w obrębie struktur mózgowych (głównych sieci: DMN-Default Mode Network, ECN-Executive Control Network i SN-Salience Network). Wskazywał, że wg badań z ostatnich lat doświadczenia urazowe mają istotny wpływ na rozwijanie się połączeń w obrębie tych sieci, w szczególności DMN, co przekłada się na psychopatologię w późniejszym funkcjonowaniu. Benedetto Farina jest współautorem książki wydanej po polsku
http://www.fundacjaprzyjacielemartynki.pl/nasze-publikacje/117-g-liotti-b-farina-traumatyczny-rozwoj.html

Ostatni z głównych prezenterów, Ellert Nijenhuis, prezentował rozwiniętą przez siebie metodę psychoterapii zaburzeń związanych z traumą. Jest on współautorem teorii strukturalnej dysocjacji oraz pionierem w badaniach nad dysocjacją somatoformiczną. 

Spośród innych interesujących wystąpień jedna z głównych postaci zajmujących się zaburzeniami dysocjacyjnymi u dzieci Renee Potgieter Marks prezentowała problemy związane z oporem w terapii małych dzieci z doświadczeniem traumy i sposobami  rozumienia go i radzenia sobie z nim. W nadchodzącym roku planowana jest w Katowicach konferencja z jej udziałem i towarzyszącym warsztatem dotyczącym diagnozy zaburzeń dysocjacyjnych u dzieci.

Ponadto prezentowany był panel dotyczący dezadaptacyjnego marzycielstwa (maladaptive daydreaming) – nowo opisywanego zaburzenia, nad którego badaniem zespół z Polski ma swój wkład https://www.researchgate.net/publication/327011559_Maladaptive_daydreaming_as_a_new_form_of_behavioral_addiction W panelu brali udział Eli i Liora Somer, Adriano Schimmenti, Colin Ross, Alexandra Sandor, Igor Pietkiewicz i Anna Bańbura.

W trakcie konferencji zapowiedziano już kolejną, która odbędzie się za dwa lata w Manchester. Jednak już za rok we wrześniu, pod patronatem ESTD odbędzie się konferencja w Katowicach, której tematem będą zaburzenia związane z traumą w kontekście dzieci, młodzieży i rodziny.

„Rozmawianie o traumie w psychozie”

warsztat przedkonferencyjny 21 konferencji ISPS w Rotterdamie (International Society for Psychological and Social Approaches to Psychoses, w Polsce funkcjonujące jako Polskie Towarzystwo na rzecz Psychologicznego i Społecznego Podejścia do Psychoz, PTP SPP)

Dr Amy Hardy z Londynu


https://www.researchgate.net/profile/Amy_Hardy2

Warsztat przedkonferencyjny prowadzony przez dr Amy Hardy, psychologa klinicznego z Londynu poruszał różne zagadnienia dotyczące uwzględniania doświadczeń urazowych w wywiadzie i leczeniu pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi. Wprowadza pojęcie „opieki uwzględniającej traumę” (ang. trauma-informed care), czyli takich zasad organizacyjnych, które uwzględniają możliwość, że osoby korzystające z opieki medycznej niosą ze sobą bagaż doświadczeń urazowych stanowiących problem nie tylko w kontekście zaburzeń psychicznych, ale również wszelkich innych form oddziaływań medycznych. Wyrażać się to może np. w możliwości wyboru płci osoby wykonującej niektóre świadczenia (w przypadku kogoś, kto doświadczył przemocy seksualnej), przewidywania, że niektóre sytuacje (np. znieczulenie ogólne w czasie zabiegu chirurgicznego lub leczenie stomatologiczne) mogą wiązać się dla niektórych osób z re-traumatyzacją itp. Klip edukacyjny na ten temat:
https://www.youtube.com/watch?v=r_yH3TrUpLo (po angielsku).

W czasie warsztatu omówiono również kwestię ogólnie gorszych wyników leczenia pacjentów z psychozą ORAZ współwystępującym PTSD, a także jakie mechanizmy pośredniczą w tej zależności. Biorąc to pod uwagę wydaje się, że omawianie objawów PTSD w wywiadzie z pacjentami z psychozą powinno stać się standardem, jednak istnieją różne powody pomijania ich przez diagnozujących klinicystów. W pilotażowym badaniu analizującym tę kwestię jedynie 11% pacjentów spotkało się w wywiadzie z pytaniami o doświadczenia urazowe, a tylko 7% oceniano pod kątem objawów PTSD.

W takiej sytuacji zalecane jest stosowanie kwestionariuszy przesiewowych jako ułatwiających podjęcie rozmowy na temat doświadczeń urazowych w sposób wzbudzający w nadmierny sposób wspomnień i towarzyszących emocji. Autorka opracowała wraz ze swoim zespołem kwestionariusz dostosowany do pacjentów z psychozą pod takim względem, że uwzględnia również samą chorobę oraz leczenie jako źródło doświadczeń urazowych.

20th EMDR Europe Workshop Conference: Colin Ross

Jedną z wybitniejszych postaci w świecie zaburzeń dysocjacyjnych jest Colin Ross (USA). Jego wieloletnia praca kliniczna i badawcza rozwinęła w istotny sposób wiedzę na temat zaburzeń dysocjacyjnych. Brał on udział w pracach nad poprzednią wersją DSM w zakresie zaburzeń dysocjacyjnych (o zakulisowym wymiarze tych prac opowiedział właśnie w czasie swojego wystąpienia). W czasie swojej prezentacji w telegraficznym skrócie poruszył główne zagadnienia dotyczące samego pojęcia dysocjacji, jak i kwestii rozpoznawania DID.

Wystąpienie to pokazało pewne różnice w sposobie myślenia o dysocjacji za oceanem i w Europie. Przykładowo, duża staranność w rozpoznawaniu zaburzeń dysocjacyjnych jaka przyświeca prowadzeniu wywiadu TADS-I stoi w kontraście ze swobodnym podejściem do kwestii rozpoznawania DID wg wywiadu autorstwa Colina Rossa (DDIS). Przykładowe pytanie z DDIS (poniżej) zawiera frazy bezpośrednio wzięte z kryteriów DSM i w pewnym sensie pomija rolę klinicznej oceny przez osobę prowadzącą wywiad. Tego rodzaju podejście przekłada się na nadmierną rozpoznawalność DID oraz fałszywie dodatnie diagnozy (a w ślad za tym nieadekwatne leczenie).

20th EMDR Europe Workshop Conference: Eva Zimmermann

W czasie konferencji jednym z obszerniejszych punktów jej programu był warsztat prowadzony przez Evę Zimmermann, poprzedniej prezes Europejskiego Towarzystwa Traumy i Dysocjacji (ESTD) , która przedstawiła zasady diagnozowania zaburzeń dysocjacyjnych w odniesieniu do teorii strukturalnej dysocjacji. Ponadto poruszyła również w praktyczny sposób kwestie dotyczące leczenia złożonych zaburzeń dysocjacyjnych (DD) za pomocą EMDR.

20th EMDR Europe Workshop Conference: Marylene Cloitre

W czasie ostatniej konferencji EMDR Europe Prof. Marylene Cloitre (USA) prezentowała swoje badania nad wzajemną zależnością między traumatyzacją a zasobami społecznymi, jakimi dysponuje dana osoba. Marylene Cloitre jest badaczką zajmującą się złożonymi formami PTSD (complex PTSD), zarówno ich diagnozowaniem, jak i terapią. Prowadziła między innymi badania dotyczące różnic i podobieństw między zaburzeniem osobowości borderline a complex PTSD.

Opracowała terapię narracyjną zaburzeń związanych z traumą (STAIR NT,
http://www.stairnt.com ), która ma udokumentowaną skuteczność w leczeniu złożonych form traumy, w szczególności complex PTSD.