EMDR w psychozie: wskazówki odnośnie konceptualizacji przypadku i leczenia. [streszczenie artykułu, część 4]

EMDR in Psychosis: Guidelines for Conceptualization and Treatment Journal of EMDR Practice and Research, Volume 7, Number 4, 2013 http://dx.doi.org/10.1891/1933-3196.7.4.208 David P. G. Van den Berg; M. Van der Vleugel; Anton B. P. Staring; Paul A. J. De Bont; Ad De Jongh

Opis przypadku: metoda druga w odniesieniu do głosów

Irene była 49-letnią kobietą, u której zdiagnozowano schizofrenię i dużą depresję, kiedy miała ponad 20 lat. Miała wiele epizodów psychozy i przynajmniej raz w roku przyjmowano ją do szpitala. Korzystała z intensywnego leczenia i mieszkała w mieszkaniu chronionym. Kiedy ukończyła 40 lat, sprawy zaczęły przybierać bardziej pomyślny dla niej obrót. Epizody psychozy zdarzały się rzadziej, dostała swoje własne mieszkanie i ostatecznie wyszła z mąż za mężczyznę poznanego w czasie jednej z hospitalizacji. W czasie ostatniego roku jednak jej mąż popełnił samobójstwo, kiedy ona była w szpitalu. Wyłączyła w tym czasie telefon, gdyż wciąż do niej wydzwaniał, a samobójstwo miało miejsce tej właśnie nocy. To było przyczyną jej dłuższej hospitalizacji, w czasie której Irene próbowała popełnić samobójstwo więcej niż raz. Wypisano ją ze szpitala po 10 miesiącach i skierowano na psychoterapię. Irene słyszała głosy, które obrażały ją i oskarżały o krzywdzenie innych ludzi. Była przygnębiona i dręczyły ją myśli samobójcze. Irene miała silne negatywne przekonania podstawowe na temat siebie, innych oraz świata. Najbardziej dysfunkcyjnym przekonaniem było: „Jestem złym człowiekiem”. Wiele urazowych doświadczeń przyczyniło się do tego przekonania, w związku z czym terapeuta przedstawił jej podejście drugą metodą, aby określić wspomnienia wymagające przetworzenia. Zapytał Irene, które z jej doświadczeń odbierała jako potwierdzenie swojego podstawowego przekonania. Opowiedziała, że kiedy miała 7 lat, to była zmuszana do seksu przez swojego brata. Po pewnym czasie przywykła do tego i zobojętniała wobec tych wydarzeń. Ten sam brat zmarł w wypadku samochodowym, kiedy ona miała 12 lat. Dzień po jego śmierci Irene zaczęła słyszeć głosy. Kilka lat później, na pogrzebie swojego ojca, Irene zastygła i nie była w stanie mówić przez jakiś czas. Matka określiła ten moment jako najgorszą chwilę tego dnia i jednocześnie początek poważnej depresji, która trwała u niej (matki) 4 lata. Ostatnim z tych wydarzeń było wyłączenie telefonu w noc, kiedy mąż popełnił samobójstwo. Terapia EMDR skupiła się na tych wspomnieniach: nie odbieraniu telefonu, kiedy mąż panikował (negatywne przekonanie: „Jestem złym człowiekiem”); seksie z bratem (negatywne przekonanie: „Jestem głupią dziwką”) i słuchaniu komentarzy matki, kiedy w czasie pogrzebu ojca Irene nie była w stanie nic powiedzieć (negatywne przekonanie: „Jestem beznadziejna”).  Przetworzono te wspomnienia jedno po drugim i zainstalowano pozytywne przekonania, które pomogły zmniejszyć intensywność i wiarygodność negatywnego przekonania podstawowego „Jestem złym człowiekiem”. Głosy nasiliły się w czasie pierwszych tygodni leczenia, jednak terapeuta starał się normalizować taki przebieg wydarzeń, dzięki czemu uzgodnili, że będą dalej kontynuować pracę.

W miarę dalszej pracy za pomocą EMDR, Irene zaczęła podważać głosy i dyskutować z nimi. Nauczyła się widzieć je jako „duchy przeszłości” i w mniejszym stopniu na nie reagowała. Chociaż poczucie winy zmniejszyło się, to lęk przez przytłoczeniem przez głosy pozostał nadal silny. Aby się tym zająć, Irene stworzyła wraz z terapeutą obraz przyszłości, w którym siedząc w pokoju Irene otoczona jest przez głosy pochodzące od matki, ojca, brata, poduszek, kabli i stołów. Negatywne przekonanie, jakie temu towarzyszyło brzmiało „Jestem bezsilna”. W czasie dwóch sesji SUD spadł do zera i szybko zainstalowano pozytywne przekonanie „Jestem w stanie sobie z tym poradzić”. W czasie kolejnych sesji pracowano nad wyobrażeniem sytuacji związanych z codziennym funkcjonowaniem np. nieunikaniem mężczyzn, czy też nawiązaniem na nowo kontaktu z siostrą. Pod koniec leczenia Irene nadal słyszała głosy, jednak nie zwracała na nie tak wiele uwagi i nie była zaabsorbowana lękiem przed tym, że poczuje się przez nie przytłoczona.  Jej samoocena poprawiła się wyraźnie i czuła się mniej przygnębiona.

Opis przypadku: metoda druga w odniesieniu do urojeń

Albert miał 36 lat. Dziesięć lat wcześniej zdiagnozowano u niego schizofrenię paranoidalną, gdyż zaczął słyszeć obraźliwe głosy. Podejrzewał, że stał za tym jego sąsiad. Skonfrontował się z tym sąsiadem, który kazał mu się „odwalić” i „dać sobie spokój z szalonymi oskarżeniami”. Wywiązała się bójka między mężczyznami, w której Albert został dość poważnie pobity. Po tej sytuacji został objęty opieką psychiatryczną. Leki spowodowały wyciszenie się głosów, jednak utrzymywały się u niego paranoiczne przekonania. Albert wciąż był przekonany, że sąsiad i jego znajomi obserwują go i chcą go zabić w zemście za jego oskarżenia. Pozostawał więc w domu, na ile tylko było to możliwe, a jeśli już wychodził, to poruszał się na rowerze, żeby móc uciec w razie potrzeby.

W terapii CBT Albert nauczył się podważać swoje przekonania urojeniowe i dopuszczać co do nich wątpliwości. Albert ujawnił też inne istotne doświadczenia życiowe. Jego rodzice byli uzależnieni od alkoholu i zaniedbywali go. Wielokrotnie był świadkiem, jak ojciec bił matkę. W szkole podstawowej rówieśnicy znęcali się nad nim. W szkole średniej zaprzyjaźnił się z kolegą z klasy, ale w kolejnym roku, gdy został pobity przez rówieśników i wrzucony do pojemnika na śmieci, jego „najlepszy przyjaciel” tylko się z tego śmiał. To wszystko spowodowało, że rozwinęły się u niego dwa podstawowe przekonania: a) „Jestem mięczakiem” i b) „Ludzie są źli i nie można im ufać”.

Albert wyraził wobec terapeuty swoje przeświadczenie, że wiele jego doświadczeń potwierdzało prawdziwość jego przekonań. Stworzyli więc listę takich doświadczeń, które podsycały podstawowe przekonanie Alberta „Jestem mięczakiem”: kiedy ojciec bił matkę (negatywne przekonanie: „Jestem bezsilny”), kiedy znęcano się nad nim w szkole podstawowej (negatywne przekonanie: „Jestem mięczakiem”), kiedy pobito go i wrzucono do pojemnika na śmieci, a najlepszy kolega się śmiał („Jestem głupi”), a także kiedy pobił go sąsiad (negatywne przekonanie: „Jestem w niebezpieczeństwie”). Każde z tych wspomnień zostało przetworzone za pomocą standardowego protokołu EMDR. W czasie przetwarzania Albert spontanicznie na nowo „napisał” te doświadczenia, wyobrażając sobie, że jest w stanie obronić matkę przed ojcem i przeciwstawić się agresji sąsiada.

W podobny sposób zajęto się jego drugim podstawowym przekonaniem: „Ludzie są źli”. Po tej pracy Albert odczuwał swoje podstawowe przekonania jako mniej prawdziwe. To zachęciło go do weryfikowania swoich paranoidalnych przewidywań w serii behawioralnych eksperymentów, które wspierane były poprzez pracę za pomocą EMDR ukierunkowaną na przetwarzanie negatywnych wyobrażeń. Pod koniec leczenia Albert był w stanie wychodzić z mieszkania na zakupy i spacery, a jego zaabsorbowanie treściami prześladowczymi wyraźnie się zmniejszyło.

Wyobrażenia w psychozie: EMDR ukierunkowane na nierealistyczne, lękowe lub negatywne wyobrażenia związane z psychozą.

„Trzecia metoda” w EMDR ukierunkowana jest na dwa rodzaje wyobrażeń, jakie najczęściej można spotkać w psychozie: a) obrazy przerażających katastrof (czyli flash-forwards) i b) wizualizacje przyczyn, prezentacji lub treści objawu (czyli czynnika aktywującego).

Przetwarzanie „najgorszego scenariusza” za pomocą EMDR może w znacznym stopniu zmniejszyć lęk i związane z tym zachowania unikowe. W procedurze tej klient proszony jest o opisanie swojego najgorszego scenariusza wydarzeń. U niektórych klientów obejmuje to intruzywne wyobrażenia, które pojawiały się u nich już wcześniej, a u innych są one określane dopiero w czasie sesji. Następnie klient wraz z terapeutą identyfikują najbardziej nieprzyjemny obraz tego scenariusza, w podobny sposób jak w przypadku wspomnienia, tylko tutaj dotyczy to obrazu wyobrażonej katastrofy. Negatywne przekonanie w tym przypadku z definicji odnosi się do utraty kontroli (bezradność wobec intruzywnych obrazów), a pozytywne przekonanie ma zwykle treść „Mogę sobie z tym poradzić”. Stosowany jest standardowy protokół.

Drugim rodzajem wyobrażeń związanych z psychozą, gdzie można zastosować EMDR, są obrazy związane z przyczyną, prezentacją i treścią objawu psychotycznego. Przykładowo, w kontekście doświadczanych głosów, klient może stworzyć mentalny obraz swoich „napastników”. Przetworzenie tego obrazu może zmniejszyć emocjonalne napięcie i zaabsorbowanie. Celem pracy (target) może być np. obraz, w którym klient siedzi na łóżku wraz z mężczyzną, który krzyczy na niego obraźliwe treści przez megafon. EMDR stosowane jest takim przypadku w zwykły sposób. Negatywne i pozytywne przekonania mogą mieć różne treści w tym typie obrazów.

Nie jest zalecane podejmowanie pracy z wyobrażeniami typu flash-forward, o ile klient nie wypracował przynajmniej pewnej świadomości, że jego doświadczenia mają halucynacyjny charakter. Do przepracowania obrazów drugiego rodzaju klient musi mieć przynajmniej pewną świadomość, że jego obawy mogą nie być realistyczne i uzasadnione. W czasie przetwarzania dorosła, zdrowa, bardziej realistyczna i zniuansowana perspektywa rzeczywistości  ma stać się bardziej dominująca. Kiedy zmniejsza się nasilenie emocji, to pojawia się możliwość większego dystansu. W podobny sposób, jak dzieje się w przypadku PTSD, klient musi zacząć zdawać sobie sprawę, że nie ma już zagrożenia i że jest już bezpieczny. Dlatego też najlepiej zacząć od pewnej pracy poznawczej i  zastosować EMDR wobec wyobrażeń, dopiero wówczas, kiedy klient ma przynajmniej pewne wątpliwości co do swojej psychotycznej oceny sytuacji. Po tym można z kolei zastosować poznawczo – behawioralne interwencje, takie jak eksperymenty behawioralne lub zadania związane z ekspozycją.

Opis przypadku: głosy i wyobrażenia

Marjorie miała 21 lat, rozpoznanie schizofrenii paranoidalnej i problemy z halucynacjami słuchowymi słownymi. Zaczęły się one 4 lata wcześniej, kiedy zmarł jej dziadek. Czuła się bardzo samotna, zagubiona i niezdolna do wyrażenia tych emocji. Czuła się odpowiedzialna za cierpienie swojej rodziny. Nade wszystko jednak obawiała się o swoją młodszą siostrę. Po raz pierwszy, kiedy usłyszała kobiecy głos, znajdowała się w łazience. Głos kazał jej popełnić samobójstwo i zagroził, że skrzywdzi jej siostrę, jeśli ona się nie podporządkuje. Marjorie zaczęła myśleć, że głos należy do potężnego ducha, który faktycznie może skrzywdzić jej siostrę. Aby temu zapobiec, Marjorie podjęła trzy poważne próby samobójcze. Była pełna lęku, nękana wyrzutami sumienia, cierpiała na objawy dysocjacyjne i dokonywała samouszkodzeń. Głównym bodźcem wyzwalającym te objawy był nie głos, ale obraz martwej siostry leżącej w łóżku.

EMDR skupiło się na obrazie jej martwej siostry, gdyż zakładano, że spowoduje to zmniejszenie nasilenia objawów. Obraz stał się mniej wyrazisty i objawy zaczęły faktycznie ustępować. Tym samym zwiększyła się też motywacja Marjorie do eksploracji swoich przekonań na temat głosów za pomocą technik CBT. Odważyła się sprawdzić, co nastąpi, jeśli nie zrealizuje poleceń głosu. Odkryła, że jej mniejsze podporządkowanie nie przekłada się wcale na większe cierpienie jej bliskich (zwłaszcza siostry). Dlatego też było jej łatwiej ignorować głos, a tym samym intensywność i częstość halucynacji zmniejszyła się.

Opis przypadku: urojenia i wyobrażenia

Faye miała 45 lat i diagnozę zaburzeń schizoafektywnych postawioną 20 lat wcześniej. Rok temu zaczęła zadłużać się. Aby spłacić te długi i odłożyć jakieś pieniądze wynajęła pokój na poddaszu studentowi. Uaktywniła się wtedy u niej psychoza i zaczęła rozwijać przekonania urojeniowe na temat najemcy, a szczególnie odnośnie jego kolegi rastafarianina. Zaczęła nabierać obsesji na punkcie czarnej magii i obawiała się, że jest obiektem rytuałów voodoo. Została przyjęta z tego powodu do szpitala psychiatrycznego.

W czasie hospitalizacji przyjmowała leki i korzystała z CBT, co pomogło jej powrócić do formy. Została wypisana po 3 miesiącach, a po wypisie kontynuowała CBT. Wykonała kilka zadań behawioralnych, z których wyciągnęła wniosek, że wynajmujący nie ma wobec niej złych intencji. Ponieważ wiedział, że spotykanie jego kolegi było dla niej trudne, zaprzestał zapraszania go do siebie. Kilkukrotnie Faye zamierzała powiedzieć mu, że może jednak go zapraszać, jednak wtedy pojawiał się u niej intruzywny obraz laleczki voodoo z krwią płynącą z jej oczu. Chociaż nie była przekonana, co do kwestii voodoo, to ten obraz przestraszył ją i powstrzymał od wprowadzenia planu w życie.

Terapeuta zaproponował użycie EMDR wobec tego obrazu. Negatywne przekonanie, jakie sformułowano brzmiało „Jestem w niebezpieczeństwie”. Wynik jednostek dystresu (SUD) szybko spadł, a przetwarzany obraz szybko się zmieniał. Za pierwszym razem, kiedy wrócili do obrazu oczy były w nim pokryte skorupą krwi,  jednak za drugim razem Faye zaczęła się śmiać. Skorupy krwi zostały zastąpione przez stokrotki, a wynik SUD spadł do zera. Pracowali nad przyszłym scenariuszem, w którym Faye otwiera drzwi koledze najemcy. Kilka dni później Faye wysłała maila terapeucie:  „Dziś popołudniu najemca i jego kolega wpadli z wizytą. Było miło. Nie wiem, czy to zadziałało EMDR, czy też ja sama, kiedy celowo przywołałam wcześniej obraz stokrotek, ale poszło dobrze. Bardzo dziękuję, Faye.”