EMDR w psychozie: wskazówki odnośnie konceptualizacji przypadku i leczenia. [streszczenie artykułu, część 3]

Opis przypadku: metoda pierwsza z urojeniami

Leonard był 48-letnim mężczyzną ze schizofrenią paranoidalną, którą zdiagnozowano z powodu objawów, jakie pojawiły się po napadzie rabunkowym związanym z zagrożeniem życia, który wydarzył się kilka lat wcześniej. Wcześniej nie korzystał z opieki psychiatrycznej. Napastnik groził mu nożem i wówczas Leonard nabył przekonania, że ledwo uszedł z życiem. Kilka tygodni później Leonard spotkał napastnika na ulicy z grupą znajomych, a on wykonał gest podcinania gardła w jego kierunku, co wywołało śmiech znajomych. Leonard pomyślał: „on jest członkiem gangu i zamierzają mnie zabić”. Od tego dnia, kiedy tylko wychodził na zewnątrz Leonard był bardzo czujny. Ta nadmierna czujność rozwinęła się w urojenia paranoidalne związane z przekonaniem, że wszyscy czarnoskórzy tworzą spisek mający na celu zabicie go. Leonard zaczął się izolować, jego firma zbankrutowała, a żona odeszła od niego. Kiedy zgłosił się w celu leczenia, był całkowicie przekonany, że ścigają go wszyscy ciemnoskórzy w jego rodzinnym mieście. Leonard nie miał żadnych objawów ponownego przeżywania, jak flashback’i lub koszmary senne, jednak stale martwił się o swoje bezpieczeństwo i obawiał się zagrożenia. Z powodu tych objawów rozpoznano u niego schizofrenię, a psychiatra przepisał mu leki. Leonard zaczął być nieco mniej zaabsorbowany swoimi czarnoskórymi sąsiadami, jednak jego przekonania nie zmieniały się, co powodowało, że nie wychodził w ogóle  z domu. Skierowano go na terapię poznawczo-behawioralną (CBT) i zaczął pracować ze swoim terapeutą nad sformułowaniem problemu. Było jasne, że Leonard wiązał strach przed czarnoskórymi osobami z dwoma wydarzeniami: a) z samym napadem i b) groźbą wyrażoną w czasie spotkania na ulicy. Terapeuta porównał problemy zgłaszane przez Leonarda do tych, jakie odczuwa ktoś, kto został ugryziony przez psa, co spowodowało, że Leonard poczuł się dobrze zrozumiany. Leczenie psychologiczne zaczęło się od pracy za pomocą EMDR nad tymi doświadczeniami, z zamiarem kontynuacji pracy w formie CBT.

Pierwszym wspomnieniem był obraz napastnika przykładającego nóż do jego szyi.  Negatywne przekonanie (NC) towarzyszące temu brzmiało: „Jestem bezbronny”. Ocena na skali dystresu (SUD) wyniosła początkowo 10 (czyli maksymalnie) i spadła do zera w czasie jednej sesji. Prawdziwość przekonania pozytywnego („Jestem w stanie sobie z tym poradzić.”) wzrosła z 3 do 7. Pracowali również nad wyobrażeniem, że Leonard wychodzi samodzielnie z psem i napotyka czarnoskórego sąsiada, co spowodowało, że pacjent poczuł się silną osobą i był zmotywowany do samodzielnego wychodzenia z domu z psem.

Na kolejnej sesji Leonard zgłaszał mniejszy lęk i zaniepokojenie. Kilka razy wychodził z psem i udawało mu się ignorować czarnoskórych przechodniów. Drugim wspomnieniem źródłowym była sytuacja, gdy napastnik zagroził mu gestem w towarzystwie swoich znajomych. Negatywnym przekonaniem (NC) było „Jestem w niebezpieczeństwie”, a pożądanym przekonaniem pozytywnym było „Jestem już bezpieczny”.  Celem zlokalizowanym w przyszłości było wyobrażenie robienia zakupów w lokalnym sklepie, gdzie przychodzi wielu imigrantów. Ponownie, Leonard zakończył konkluzją, że czuje się silny.

EMDR skutecznie doprowadziło do desensytyzacji wspomnień źródłowych, a Leonard zaczął wyrażać wątpliwości odnośnie prawdziwości swoich przekonań. W związku z tym terapeuta zastosował techniki poznawcze, polegające na zebraniu wszystkich argumentów przemawiających za tym, że gang wciąż chce zabić pacjenta. Przyjrzeli się też kwestiom, które przemawiały przeciwko temu przekonaniu, na przykład temu, że minęło kilka lat i nie nastąpił żaden atak. Po tej pracy, Leonard kontynuował pracę z ekspozycją.

Grupa potencjalnych napastników szybko skurczyła się. Leonard obawiał się już jedynie sprawcy rabunku i jego trzech znajomych. Był w stanie swobodnie poruszać się po okolicy i podjąć pracę w niepełnym wymiarze. Wciąż starał się nie spotkać napastnika. Terapeuta starał się zmotywować Leonarda do ostatecznego eksperymentu behawioralnego: dowiedzenia się, czy napastnik wciąż jest nim zainteresowany, jednak pacjent nie podjął tego zadania i wspólnie zdecydowano o zakończeniu terapii na tym etapie.

Drugie podejście w psychozie: EMDR ukierunkowane na doświadczenia, które wywarły pośredni wpływ na psychotyczne interpretacje obecnych aktywujących wydarzeń

Podstawowe założenia na temat siebie, innych i świata są ważnymi czynnikami w rozwoju psychozy i podtrzymywaniu jej. Te negatywne wzorce rozwijają się wskutek negatywnych doświadczeń życiowych, jak nadużycia w dzieciństwie, przemoc szkolna lub doświadczenie dyskryminacji. Podejście drugą metodą w EMDR zmierza do zidentyfikowania i zmiany tych negatywnych przekonań podstawowych.

Najpierw, procedura diagnostyczna zmierza do konceptualizacji problemów klienta. Ocenia się w niej traumatyczne lub negatywne wydarzenia życiowe, wynikające z nich negatywne lub dysfunkcyjne przekonania i założenia na temat siebie, innych i świata, a także związane z nimi negatywne reakcje i interpretacje aktywizujących je wydarzeń.

Przykładowo, u pacjenta dla którego traumą było karanie przez perfekcjonistycznego ojca, podstawowe przekonanie może brzmieć „Jestem porażką”, wydarzeniem aktywizującym będzie słyszenie głosu („Ty kretynie!”), a dysfunkcyjną reakcją na płaszczyźnie poznawczej stwierdzenie: „Wiedziałem, że niczego nie potrafię zrobić dobrze”, na płaszczyźnie emocjonalnej uczucie smutku, a na płaszczyźnie behawioralnej wycofanie społeczne, ciągłe rozmyślanie o tych kwestiach. Albo u osoby, która doświadczyła nadużycia seksualnego w dzieciństwie podstawowym przekonaniem może być „Jestem słabeuszem”, wydarzeniem aktywizującym głosy nakazujące („Rzuć się ze schodów!”), a dysfunkcyjną reakcją na płaszczyźnie poznawczej: „Musze się im poddać, bo inaczej skrzywdzą mnie jeszcze bardziej”, na płaszczyźnie emocjonalnej smutek i lęk, a na płaszczyźnie behawioralnej samouszkodzenia i wykonywanie tego, co chcą głosy.

W oparciu o konceptualizację przypadku EMDR w podejściu drugą metodą jest ukierunkowane na wydarzenia urazowe, które klient odczuwa jako najbardziej przekonujące dowody na to, że jego podstawowe przekonania są prawdziwe. Każde z tych doświadczeń jest wtedy przetwarzane za pomocą standardowej procedury. Negatywne przekonania zostają przetworzone, a w dalszej pracy zainstalowane pozytywne przekonania, czemu przyświeca myśl, że pomoże to klientowi zmodyfikować swoje dysfunkcyjne podstawowe przekonania. Ma to również na celu uświadomienie mu, że objawy są zrozumiałą reakcją na bardzo niepomyślne doświadczenia życiowe.

EMDR w psychozie: wskazówki odnośnie konceptualizacji przypadku i leczenia. [streszczenie artykułu, część 2]

EMDR in Psychosis: Guidelines for Conceptualization and Treatment Journal of EMDR Practice and Research, Volume 7, Number 4, 2013 http://dx.doi.org/10.1891/1933-3196.7.4.208 David P. G. Van den Berg; M. Van der Vleugel; Anton B. P. Staring; Paul A. J. De Bont; Ad De Jongh

Podejście pierwszą metodą w psychozie

Kiedy istnieją wyraźne, bezpośrednie powiązania między wydarzeniami życiowymi a pojawieniem się i utrzymywaniem się objawów psychotycznych można zastosować pierwszą metodę.

Opis przypadku: współwystępowanie psychozy i PTSD

Judy to 46-letnia kobieta z diagnozą zaburzenia schizoafektywnego postawioną ponad 20 lat temu. Przez większość tego czasu objawy były utrzymywane pod kontrolą za pomocą leków. Pracowała 12 godzin tygodniowo w restauracji, gdzie doświadczała urojeń ksobnych. Pod wpływem stresu reagowała niekiedy wybuchem agresywnych emocji.

Program w telewizji na temat gwałciciela wywołał u Judy wspomnienia. W wieku 19 lat była molestowana na plaży, ale dzięki jej ucieczce nie doszło do gwałtu. Program spowodował jednak nasilenie flashback’ów z tego wydarzenia, jak również bezsenność, nadpobudliwość i inne objawy PTSD, które pozostawały wcześniej w uśpieniu. Zaczęła silnie odczuwać, że w tym konkretnym dniu udało jej się uniknąć śmierci. Za pomocą wywiadu CAPS stwierdzono, że spełnia ona kryteria diagnostyczne PTSD.

W tym przypadku wybór wspomnienia oryginalnego do pracy w EMDR był prosty: pojedyncze zdarzenie z flashback’ami twarzy agresora. Negatywne przekonanie (NC) związane z tym wspomnieniem to „Jestem bezbronna”, subiektywne jednostki dystresu (SUD) oceniła na 9 (z  maksymalnie 10). Proces desensytyzacji przebiegł szybko i bez większych przeszkód, SUD zmniejszył się kolejno do 5, następnie do 3, a następnie do 1 i spadł ostatecznie do zera. Pacjentka oceniała pozytywne przekonanie (PC, „Mogę sobie z tym poradzić”) jako całkowicie prawdziwe. Wszystko to nastąpiło w czasie jednej sesji. Sesja zakończyła się procedurą szablonu przyszłości (future template): Judy wyobraziła sobie fragment wiadomości w telewizji na temat gwałciciela lub mordercy. Szybko oceniła, że byłaby w stanie sobie z tym poradzić.

Na kolejnej sesji kilka dni później, Judy stwierdziła, że była zaskoczona rezultatem. Mówienie o tym wspomnieniu nie wywoływało już u niej intensywnych reakcji emocjonalnych. Unikała jednakże oglądania TV w czasie poprzedzającego tygodnia, z obawy przed powrotem flashback’ów. Przeprowadzono jeszcze jedną sesję dotyczącą wyobrażenia przyszłości w której w TV napotyka na niepokojące ją wcześniej treści. Ponadto zastosowano zadanie związane z ekspozycją: Judy wraz z terapeutką poszukała i przeczytała w internecie doniesienia w prasie na temat gwałciciela.

Po 6 miesiącach od zakończenia leczenia Judy nie kierowała się już unikaniem. Nie spała już z zapalonym światłem, nie unikała telewizji, ani radia i bez problemów używała komunikacji publicznej. Nie spełniała już kryteriów CAPS dla PTSD.

Opis przypadku: metoda pierwsza z głosami

Francis pochodził z Sierra Leone i ubiegał się o azyl. Rozpoznano u niego schizofrenię paranoidalną 8 lat wcześniej. W czasie badania zgłaszał głosy grożące mu stwierdzeniami „odrąbiemy Ci ręce” i „zabijemy Cię”. Był przekonany, że te głosy należały do ludzi, którzy ścigali go, co wywoływało u niego podejrzliwość i lęk. Był nerwowy, cierpiał z powodu koszmarów sennych i miał trudności z koncentracją. Głosy pojawiły się po tym, jak był świadkiem sytuacji, w której powstańcy podpalali ludzi i obcinali im ręce. Objawy psychotyczne (halucynacje słuchowe i interpretacje paranoiczne) były bezpośrednio związane z tymi urazowymi doświadczeniami, zarówno czasowo, jak i pod względem treści. Postawiono więc hipotezę, że za pomocą podejścia  w metodzie pierwszej przetworzenie tych wspomnień powinno mieć pozytywny wpływ na objawy psychotyczne.

Terapeuta przedstawił Francisowi informacje odnośnie skutków doświadczenia traumy i podzielił się hipotezą odnośnie powiązania głosów i doświadczeń urazowych w Sierra Leone. Francis zidentyfikował dwa wspomnienia: jedno dotyczące bycia świadkiem, jak ktoś zostaje podpalony i drugie związane z byciem świadkiem, jak ktoś traci obie ręce. Negatywne przekonanie (NC) związane z obydwoma obrazami to „Jestem zagrożony”. Zastosowano standardowy protokół desensytyzacji i wskaźniki SUD zaczęły spadać.

Halucynacje komplikowały leczenie, gdyż stale groziły Francisowi w czasie ruchów gałek ocznych, blokując obniżanie się dystresu. Francis nie uważał głosów za objaw choroby. Był przekonany, że te głosy to prawdziwi zabójcy, którzy przebywali w Holandii, w związku z czym był w niebezpieczeństwie. Terapeuta zastosował poznawczą interwencję polegającą na podważeniu przekonania, że mordercy, których widział 10 lat wcześniej w Sierra Leone byli obecni w Holandii. Francis zdał sobie sprawę, że rzeczywiście szanse na to są niewielkie. Chociaż nadal uważał, że jest to możliwe, to poczuł się nieco bezpieczniej, co pozwoliło kontynuować EMDR. Wskaźniki SUD dla obu wspomnień spadły do zera.

Integracja psychoedukacji, interwencji poznawczej i EMDR pozwoliła Francisowi zmienić ogląd dotyczący głosów. Myśl, że głosy były tak naprawdę bardzo żywymi flashback’ami stopniowo stawała się bardziej przekonująca, co pozwoliło mu je ignorować. To zmniejszyło zaniepokojenie się głosami. Wskutek tego Francis poczuł się znacznie lepiej i mniej obciążony głosami w swoim funkcjonowaniu