EMDR w psychozie: wskazówki odnośnie konceptualizacji przypadku i leczenia. [streszczenie artykułu, część 3]

Opis przypadku: metoda pierwsza z urojeniami

Leonard był 48-letnim mężczyzną ze schizofrenią paranoidalną, którą zdiagnozowano z powodu objawów, jakie pojawiły się po napadzie rabunkowym związanym z zagrożeniem życia, który wydarzył się kilka lat wcześniej. Wcześniej nie korzystał z opieki psychiatrycznej. Napastnik groził mu nożem i wówczas Leonard nabył przekonania, że ledwo uszedł z życiem. Kilka tygodni później Leonard spotkał napastnika na ulicy z grupą znajomych, a on wykonał gest podcinania gardła w jego kierunku, co wywołało śmiech znajomych. Leonard pomyślał: „on jest członkiem gangu i zamierzają mnie zabić”. Od tego dnia, kiedy tylko wychodził na zewnątrz Leonard był bardzo czujny. Ta nadmierna czujność rozwinęła się w urojenia paranoidalne związane z przekonaniem, że wszyscy czarnoskórzy tworzą spisek mający na celu zabicie go. Leonard zaczął się izolować, jego firma zbankrutowała, a żona odeszła od niego. Kiedy zgłosił się w celu leczenia, był całkowicie przekonany, że ścigają go wszyscy ciemnoskórzy w jego rodzinnym mieście. Leonard nie miał żadnych objawów ponownego przeżywania, jak flashback’i lub koszmary senne, jednak stale martwił się o swoje bezpieczeństwo i obawiał się zagrożenia. Z powodu tych objawów rozpoznano u niego schizofrenię, a psychiatra przepisał mu leki. Leonard zaczął być nieco mniej zaabsorbowany swoimi czarnoskórymi sąsiadami, jednak jego przekonania nie zmieniały się, co powodowało, że nie wychodził w ogóle  z domu. Skierowano go na terapię poznawczo-behawioralną (CBT) i zaczął pracować ze swoim terapeutą nad sformułowaniem problemu. Było jasne, że Leonard wiązał strach przed czarnoskórymi osobami z dwoma wydarzeniami: a) z samym napadem i b) groźbą wyrażoną w czasie spotkania na ulicy. Terapeuta porównał problemy zgłaszane przez Leonarda do tych, jakie odczuwa ktoś, kto został ugryziony przez psa, co spowodowało, że Leonard poczuł się dobrze zrozumiany. Leczenie psychologiczne zaczęło się od pracy za pomocą EMDR nad tymi doświadczeniami, z zamiarem kontynuacji pracy w formie CBT.

Pierwszym wspomnieniem był obraz napastnika przykładającego nóż do jego szyi.  Negatywne przekonanie (NC) towarzyszące temu brzmiało: „Jestem bezbronny”. Ocena na skali dystresu (SUD) wyniosła początkowo 10 (czyli maksymalnie) i spadła do zera w czasie jednej sesji. Prawdziwość przekonania pozytywnego („Jestem w stanie sobie z tym poradzić.”) wzrosła z 3 do 7. Pracowali również nad wyobrażeniem, że Leonard wychodzi samodzielnie z psem i napotyka czarnoskórego sąsiada, co spowodowało, że pacjent poczuł się silną osobą i był zmotywowany do samodzielnego wychodzenia z domu z psem.

Na kolejnej sesji Leonard zgłaszał mniejszy lęk i zaniepokojenie. Kilka razy wychodził z psem i udawało mu się ignorować czarnoskórych przechodniów. Drugim wspomnieniem źródłowym była sytuacja, gdy napastnik zagroził mu gestem w towarzystwie swoich znajomych. Negatywnym przekonaniem (NC) było „Jestem w niebezpieczeństwie”, a pożądanym przekonaniem pozytywnym było „Jestem już bezpieczny”.  Celem zlokalizowanym w przyszłości było wyobrażenie robienia zakupów w lokalnym sklepie, gdzie przychodzi wielu imigrantów. Ponownie, Leonard zakończył konkluzją, że czuje się silny.

EMDR skutecznie doprowadziło do desensytyzacji wspomnień źródłowych, a Leonard zaczął wyrażać wątpliwości odnośnie prawdziwości swoich przekonań. W związku z tym terapeuta zastosował techniki poznawcze, polegające na zebraniu wszystkich argumentów przemawiających za tym, że gang wciąż chce zabić pacjenta. Przyjrzeli się też kwestiom, które przemawiały przeciwko temu przekonaniu, na przykład temu, że minęło kilka lat i nie nastąpił żaden atak. Po tej pracy, Leonard kontynuował pracę z ekspozycją.

Grupa potencjalnych napastników szybko skurczyła się. Leonard obawiał się już jedynie sprawcy rabunku i jego trzech znajomych. Był w stanie swobodnie poruszać się po okolicy i podjąć pracę w niepełnym wymiarze. Wciąż starał się nie spotkać napastnika. Terapeuta starał się zmotywować Leonarda do ostatecznego eksperymentu behawioralnego: dowiedzenia się, czy napastnik wciąż jest nim zainteresowany, jednak pacjent nie podjął tego zadania i wspólnie zdecydowano o zakończeniu terapii na tym etapie.

Drugie podejście w psychozie: EMDR ukierunkowane na doświadczenia, które wywarły pośredni wpływ na psychotyczne interpretacje obecnych aktywujących wydarzeń

Podstawowe założenia na temat siebie, innych i świata są ważnymi czynnikami w rozwoju psychozy i podtrzymywaniu jej. Te negatywne wzorce rozwijają się wskutek negatywnych doświadczeń życiowych, jak nadużycia w dzieciństwie, przemoc szkolna lub doświadczenie dyskryminacji. Podejście drugą metodą w EMDR zmierza do zidentyfikowania i zmiany tych negatywnych przekonań podstawowych.

Najpierw, procedura diagnostyczna zmierza do konceptualizacji problemów klienta. Ocenia się w niej traumatyczne lub negatywne wydarzenia życiowe, wynikające z nich negatywne lub dysfunkcyjne przekonania i założenia na temat siebie, innych i świata, a także związane z nimi negatywne reakcje i interpretacje aktywizujących je wydarzeń.

Przykładowo, u pacjenta dla którego traumą było karanie przez perfekcjonistycznego ojca, podstawowe przekonanie może brzmieć „Jestem porażką”, wydarzeniem aktywizującym będzie słyszenie głosu („Ty kretynie!”), a dysfunkcyjną reakcją na płaszczyźnie poznawczej stwierdzenie: „Wiedziałem, że niczego nie potrafię zrobić dobrze”, na płaszczyźnie emocjonalnej uczucie smutku, a na płaszczyźnie behawioralnej wycofanie społeczne, ciągłe rozmyślanie o tych kwestiach. Albo u osoby, która doświadczyła nadużycia seksualnego w dzieciństwie podstawowym przekonaniem może być „Jestem słabeuszem”, wydarzeniem aktywizującym głosy nakazujące („Rzuć się ze schodów!”), a dysfunkcyjną reakcją na płaszczyźnie poznawczej: „Musze się im poddać, bo inaczej skrzywdzą mnie jeszcze bardziej”, na płaszczyźnie emocjonalnej smutek i lęk, a na płaszczyźnie behawioralnej samouszkodzenia i wykonywanie tego, co chcą głosy.

W oparciu o konceptualizację przypadku EMDR w podejściu drugą metodą jest ukierunkowane na wydarzenia urazowe, które klient odczuwa jako najbardziej przekonujące dowody na to, że jego podstawowe przekonania są prawdziwe. Każde z tych doświadczeń jest wtedy przetwarzane za pomocą standardowej procedury. Negatywne przekonania zostają przetworzone, a w dalszej pracy zainstalowane pozytywne przekonania, czemu przyświeca myśl, że pomoże to klientowi zmodyfikować swoje dysfunkcyjne podstawowe przekonania. Ma to również na celu uświadomienie mu, że objawy są zrozumiałą reakcją na bardzo niepomyślne doświadczenia życiowe.