EMDR w psychozie: wskazówki odnośnie konceptualizacji przypadku i leczenia. [streszczenie artykułu, część 2]

EMDR in Psychosis: Guidelines for Conceptualization and Treatment Journal of EMDR Practice and Research, Volume 7, Number 4, 2013 http://dx.doi.org/10.1891/1933-3196.7.4.208 David P. G. Van den Berg; M. Van der Vleugel; Anton B. P. Staring; Paul A. J. De Bont; Ad De Jongh

Podejście pierwszą metodą w psychozie

Kiedy istnieją wyraźne, bezpośrednie powiązania między wydarzeniami życiowymi a pojawieniem się i utrzymywaniem się objawów psychotycznych można zastosować pierwszą metodę.

Opis przypadku: współwystępowanie psychozy i PTSD

Judy to 46-letnia kobieta z diagnozą zaburzenia schizoafektywnego postawioną ponad 20 lat temu. Przez większość tego czasu objawy były utrzymywane pod kontrolą za pomocą leków. Pracowała 12 godzin tygodniowo w restauracji, gdzie doświadczała urojeń ksobnych. Pod wpływem stresu reagowała niekiedy wybuchem agresywnych emocji.

Program w telewizji na temat gwałciciela wywołał u Judy wspomnienia. W wieku 19 lat była molestowana na plaży, ale dzięki jej ucieczce nie doszło do gwałtu. Program spowodował jednak nasilenie flashback’ów z tego wydarzenia, jak również bezsenność, nadpobudliwość i inne objawy PTSD, które pozostawały wcześniej w uśpieniu. Zaczęła silnie odczuwać, że w tym konkretnym dniu udało jej się uniknąć śmierci. Za pomocą wywiadu CAPS stwierdzono, że spełnia ona kryteria diagnostyczne PTSD.

W tym przypadku wybór wspomnienia oryginalnego do pracy w EMDR był prosty: pojedyncze zdarzenie z flashback’ami twarzy agresora. Negatywne przekonanie (NC) związane z tym wspomnieniem to „Jestem bezbronna”, subiektywne jednostki dystresu (SUD) oceniła na 9 (z  maksymalnie 10). Proces desensytyzacji przebiegł szybko i bez większych przeszkód, SUD zmniejszył się kolejno do 5, następnie do 3, a następnie do 1 i spadł ostatecznie do zera. Pacjentka oceniała pozytywne przekonanie (PC, „Mogę sobie z tym poradzić”) jako całkowicie prawdziwe. Wszystko to nastąpiło w czasie jednej sesji. Sesja zakończyła się procedurą szablonu przyszłości (future template): Judy wyobraziła sobie fragment wiadomości w telewizji na temat gwałciciela lub mordercy. Szybko oceniła, że byłaby w stanie sobie z tym poradzić.

Na kolejnej sesji kilka dni później, Judy stwierdziła, że była zaskoczona rezultatem. Mówienie o tym wspomnieniu nie wywoływało już u niej intensywnych reakcji emocjonalnych. Unikała jednakże oglądania TV w czasie poprzedzającego tygodnia, z obawy przed powrotem flashback’ów. Przeprowadzono jeszcze jedną sesję dotyczącą wyobrażenia przyszłości w której w TV napotyka na niepokojące ją wcześniej treści. Ponadto zastosowano zadanie związane z ekspozycją: Judy wraz z terapeutką poszukała i przeczytała w internecie doniesienia w prasie na temat gwałciciela.

Po 6 miesiącach od zakończenia leczenia Judy nie kierowała się już unikaniem. Nie spała już z zapalonym światłem, nie unikała telewizji, ani radia i bez problemów używała komunikacji publicznej. Nie spełniała już kryteriów CAPS dla PTSD.

Opis przypadku: metoda pierwsza z głosami

Francis pochodził z Sierra Leone i ubiegał się o azyl. Rozpoznano u niego schizofrenię paranoidalną 8 lat wcześniej. W czasie badania zgłaszał głosy grożące mu stwierdzeniami „odrąbiemy Ci ręce” i „zabijemy Cię”. Był przekonany, że te głosy należały do ludzi, którzy ścigali go, co wywoływało u niego podejrzliwość i lęk. Był nerwowy, cierpiał z powodu koszmarów sennych i miał trudności z koncentracją. Głosy pojawiły się po tym, jak był świadkiem sytuacji, w której powstańcy podpalali ludzi i obcinali im ręce. Objawy psychotyczne (halucynacje słuchowe i interpretacje paranoiczne) były bezpośrednio związane z tymi urazowymi doświadczeniami, zarówno czasowo, jak i pod względem treści. Postawiono więc hipotezę, że za pomocą podejścia  w metodzie pierwszej przetworzenie tych wspomnień powinno mieć pozytywny wpływ na objawy psychotyczne.

Terapeuta przedstawił Francisowi informacje odnośnie skutków doświadczenia traumy i podzielił się hipotezą odnośnie powiązania głosów i doświadczeń urazowych w Sierra Leone. Francis zidentyfikował dwa wspomnienia: jedno dotyczące bycia świadkiem, jak ktoś zostaje podpalony i drugie związane z byciem świadkiem, jak ktoś traci obie ręce. Negatywne przekonanie (NC) związane z obydwoma obrazami to „Jestem zagrożony”. Zastosowano standardowy protokół desensytyzacji i wskaźniki SUD zaczęły spadać.

Halucynacje komplikowały leczenie, gdyż stale groziły Francisowi w czasie ruchów gałek ocznych, blokując obniżanie się dystresu. Francis nie uważał głosów za objaw choroby. Był przekonany, że te głosy to prawdziwi zabójcy, którzy przebywali w Holandii, w związku z czym był w niebezpieczeństwie. Terapeuta zastosował poznawczą interwencję polegającą na podważeniu przekonania, że mordercy, których widział 10 lat wcześniej w Sierra Leone byli obecni w Holandii. Francis zdał sobie sprawę, że rzeczywiście szanse na to są niewielkie. Chociaż nadal uważał, że jest to możliwe, to poczuł się nieco bezpieczniej, co pozwoliło kontynuować EMDR. Wskaźniki SUD dla obu wspomnień spadły do zera.

Integracja psychoedukacji, interwencji poznawczej i EMDR pozwoliła Francisowi zmienić ogląd dotyczący głosów. Myśl, że głosy były tak naprawdę bardzo żywymi flashback’ami stopniowo stawała się bardziej przekonująca, co pozwoliło mu je ignorować. To zmniejszyło zaniepokojenie się głosami. Wskutek tego Francis poczuł się znacznie lepiej i mniej obciążony głosami w swoim funkcjonowaniu

Certyfikaty ESTD

Zarząd Europejskiego Towarzystwa Traumy i Dysocjacji (ESTD) opracowuje obecnie system akredytacji szkoleń, egzaminowania i przyznawania certyfikatów w zakresie diagnozy oraz terapii zaburzeń związanych z traumą. Kiedy tylko te wytyczne będą już gotowe, wdrożymy ten system w Polsce, umożliwiając absolwentom szkoleń dotyczących diagnozy, współorganizowanych przez „Trauma i Dysocjacja” ubieganie się o certyfikat. Szczegóły już wkrótce. 

Zostań członkiem ESTD!

Zachęcamy do zostania członkiem ESTD! Europejskie Towarzystwo Traumy i Dysocjacji (European Society for Trauma and Dissociation, ESTD) powstało w 2006 roku w związku z rosnącą świadomością odrębności stanowiska klinicystów i badaczy w Europie w odniesieniu do zjawiska dysocjacji i zaburzeń dysocjacyjnych. Związane jest to ze sformułowaniem teorii strukturalnej dysocjacji, czerpiącej obficie z tradycji Pierre’a Janeta, francuskiego lekarza, który był rówieśnikiem Zygmunta Freuda i stworzył rozbudowany system wiedzy tłumaczący zaburzenia związane z traumą.

ESTD prężnie działa w wielu krajach Europy, ma też członków w krajach pozaeuropejskich. Istotnym wydarzeniem jest konferencja Towarzystwa odbywająca się co dwa lata. Najbliższa będzie miała miejsce w październiku 2019 roku w Rzymie. Ponadto organizowanych jest więcej lokalnych wydarzeń konferencyjnych i szkoleniowych we współpracy z ESTD.

ESTD w ostatnich latach rozszerzyło swoją działalność o wydawanie swojego e-czasopisma European Journal of Trauma & Dissociation” w języku angielskim oraz francuskim.

„Trauma i Dysocjacja” ściśle współpracuje z ESTD podzielając główne założenia teoretyczne tego Towarzystwa. Dlatego większość wydarzeń organizowanych bezpośrednio przez zespół „Trauma i dysocjacja” oferuje zniżki dla członków ESTD, co daje wymierne korzyści z członkostwa. W kolejnych miesiącach takich wydarzeń będzie kilka. Członkowie z Europy Wschodniej mają uprzywilejowaną pozycję, gdyż składka roczna wynosi jedynie 15 €, a w przypadku opcjonalnej subskrypcji czasopisma 50€.

Członkiem można zostać poprzez zadeklarowanie chęci członkostwa i opłacenie składki bezpośrednio na stronie ESTD: https://www.estd.org/user/join

Wszystko, co należy wiedzieć o skali DES

Jedną z najpopularniejszych skal przesiewowych do badania objawów dysocjacyjnych jest Skala Doświadczeń Dysocjacyjnych (Dissociative Experiences Scale), stworzona w latach ’80 XX wieku. Korzystając z niego należy mieć na uwadze kilka kwestii.

Po pierwsze skala ta oparta jest ona na założeniu kontinuum objawów dysocjacyjnych (tzn. objawy dysocjacyjne występują w populacji osób zdrowych oraz z zaburzeniami, a różnią się jedynie nasileniem), co pozostaje kwestią pewnego sporu pomiędzy klinicystami europejskimi i amerykańskimi. Tradycja europejska zakłada że objawy występujące u osób z zaburzeniami dysocjacyjnymi mają inną jakość niż te, które zdarzają się u osób zdrowych i że różnica nie jest tylko w nasileniu lub częstości. Na fali dyskusji nad tą kwestią wybrano te pozycje skali DES, które są najsilniej związane z patologiczną dysocjacją i stworzono z nich skróconą skalą obejmującą 8 pytań i nazwano DES-Taxon (DES-T). Ta wersja skali ma specyficzność i czułość zbliżoną do pełnej skali.

Po drugie, jest to skala, która bada jedynie tzw. objawy psychoformiczne czyli wiązane ze zjawiskami psychicznymi. Autorzy holenderscy pod koniec lat ’90 XX wieku podnosili znaczenie objawów dysocjacji somatoformicznej jako silnie związanej z zaburzeniami pourazowymi i bardziej dla nich specyficznej. Wyrazem tej linii myślenia jest kwestionariusz SDQ-20, który dostępny jest w wersji polskiej i uzyskał walidację w polskiej populacji. Więcej na ten temat TUTAJ. 

Po trzecie, oryginalny system odpowiedzi nie był zbyt precyzyjny, gdyż prosił o określenie w jakim stopniu (w zakresie 0-100%) dane doświadczenie odnosi się do danej osoby, co mogło odnosić się zarówno do częstości, jak i nasilenia. Suma tak ustalonych procentów podzielona przez liczbę pytań (28) dawała wartość liczbową, a punkt odcięcia dla klinicznego nasilenia objawów dysocjacyjnych ustalono na 24. W późniejszym czasie pojawiły się warianty stosujące bardziej precyzjne odpowiedzi na pytania, odnoszące się do częstotliwości i wersja ta została nazwana DES-Revised (DES-R). Mimo, że autorki nie opublikowały ostatecznie tej wersji, to została ona przyjęta w polskiej wersji skali (DES-R PL).

Polska wersja, dostępna w formacie pdf w STREFIE PROFESJONALISTY na www.traumauidysocjacja.pl , a w formacie elektronicznym w serwisie e-psyche.eu posługuje się więc systemem odpowiedzi punktującym częstotliwość danego objawu od „a) nigdy” (=0 punktów) do „h) raz dziennie i częściej” (=7 punktów). Wynik jest sumą tak obliczonych punktów. Punkt odcięcia dla klinicznego nasilenia objawów to >71 punktów. W podobny sposób oblicza się wyniki w polskiej wersji skali DES-R Taxon, a punktem odcięcia jest wynik >16 punktów.

Mimo dobrych właściwości psychometrycznych wydaje się, że istotnym elementem korzystania z DES-R jest jakościowe omówienie pytań, w których pacjent  zadeklarował istotną częstość danego doświadczenia. Polega to na poproszeniu o podanie przykładu danej sytuacji, jej okoliczności i szczegółów doświadczenia, co pozwoli mieć wyobrażenie, że charakter tego doświadczenia faktycznie przynależy do patologicznej dysocjacji.

Skala DES-R została przebadana w populacji polskiej, a artykuł na ten temat jest obecnie w druku i wkrótce będzie dostępny dla zainteresowanych.

Leczenie złożonych zaburzeń pourazowych (faza 1) Dr Suzette Boon

Po raz kolejny w Katowicach i po raz pierwszy z tłumaczeniem! Wszyscy, dla których do tej pory w uczestnictwie w warsztacie Suzette Boon przeszkodą była bariera językowa, będę mieli szansę na skorzystanie z  wiedzy i doświadczenia tej wybitnej klinicystki.  Wskazane jest by uczestnicy warsztatu mieli znajomość podstaw rozpoznawania zaburzeń dysocjacyjnych oraz teorii strukturalnej dysocjacji.

Wczesna i przewlekła trauma, taka jak: nadużycie fizyczne, nadużycie emocjonalne, wykorzystanie seksualne, a także doświadczenia wojny i przemocy w społeczeństwie, może skutkować poważnymi zaburzeniami psychiatrycznymi u dorosłych. Do takich złożonych zaburzeń pourazowych można zaliczyć: Complex PTSD, dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (DID) i inne określone zaburzenia dysocjacyjne (OSDD). Klinicyści uważają fazowy model leczenia za dający najlepsze efekty w przypadku tego typu zaburzeń.

Fazowy model leczenia obejmuje trzy fazy: 1. stabilizacja i redukcja objawów, 2. leczenie wspomnień urazowych, 3. integracja i rehabilitacja. W pierwszej fazie leczenia kładzie się nacisk na budowanie bezpiecznej relacji i regulację pobudzenia, gdyż wielu z tych pacjentów jest nastawionych fobicznie terapii i do terapeutów. Pacjenci muszą nauczyć się radzić sobie z intensywnymi emocjami i rozwijać podstawowe umiejętności dbania o siebie, co przekłada się na lepsze radzenie sobie w codziennym życiu. Stworzenie sojuszu terapeutycznego z pacjentami z traumą złożoną może być poważnym wyzwaniem, szczególnie kiedy towarzyszą im poważne zaburzenia osobowości lub zaburzenia dysocjacyjne. Stabilizacja jest więc absolutnie koniecznym warunkiem, zanim nastąpi przejście do drugiej fazy leczenia – terapii traumatycznych wspomnień.

W czasie dwudniowego warsztatu omówione zostaną zasady fazowego leczenia, ze szczególnym naciskiem na fazę pierwszą. W szczególności postaramy się znaleźć odpowiedzi na pytania: Kiedy i jak pracować z dysocjacyjnymi częściami osobowości? Jak nawiązać sojusz terapeutyczny z agresywnymi i prześladowczymi częściami? Które techniki stabilizacji są najbardziej pomocne? Jakie są najczęstsze pułapki w procesie leczenie? Jak określić, czy pacjent jest wystarczająco stabilny, aby móc podjąć pracę nad doświadczeniami urazowymi? Jak pomóc gorzej funkcjonującym pacjentom, którzy nie mają wystarczających zasobów do pracy nad traumą?

Warsztat będzie realizowany poprzez prezentację, opisy przypadków oraz odgrywanie scen z pacjentami. Będzie tłumaczony na język polski. Szkolenie adresowane jest do psychologów, psychiatrów i terapeutów. Wskazane jest, żeby zgłaszający się psycholodzy i psychiatrzy mieli pewne doświadczenie terapeutyczne, choć nie jest to warunkiem udziału w szkoleniu.

Pełna informacja i zapisy TUTAJ.

Diagnozowanie zaburzeń dysocjacyjnych: warsztat zaawansowany

Dla osób, które brały udział we wcześniejszym szkoleniu diagnozy zaburzeń dysocjacyjnych i chciałyby rozwijać swoje praktyczne umiejętności w tym zakresie proponujemy uzupełniające szkolenie, które po raz pierwszy odbędzie się w Poznaniu. Pełna informacja i zapisy TUTAJ.

DIAGNOZA ZABURZEŃ DYSOCJACYJNYCH: WARSZTAT TADS-I

Na luty 2019 zaplanowane zostało kolejne szkolenie z zakresu diagnozy zaburzeń dysocjacyjnych w oparciu o wywiad TADS-I. Tym razem zostanie ono zrealizowane w formacie dwóch dni (16-17.02.2019), i będzie obejmować 20 godzin szkoleniowych. Pełna informacja i zapisy TUTAJ.

Rozpoznawanie zaburzeń dysocjacyjnych – szkolenie w Bydgoszczy

Termin: 17-18.11.2018 r.

Liczba godzin szkoleniowych: 20

Koszt uczestnictwa: 600 zł

Organizator: TERAPEUTICA, Aleje Adama Mickiewicza 17/2, Bydgoszcz

Kontakt w sprawie zapisów: Ola Janiszewska, nr tel. 501024105, olajaniszewska@wp.pl

Zgłoszenia: proszę pobrać, wypełnić i podpisać FORMULARZ, a następnie wysłać jego skan na adres olajaniszewska@wp.pl

W czasie dwudniowego warsztatu przedstawimy teoretyczne zagadnienia dotyczące rozpoznawania zaburzeń dysocjacyjnych, a uczestnicy będą mogli nabyć praktycznych umiejętności pozwalających rozpoznawać różne rodzaje zaburzeń dysocjacyjnych. Teoretyczna strona warsztatu pozwoli zdefiniować pojęcie dysocjacji i zrozumieć jej znaczenie jako mechanizmu psychopatologicznego w odniesieniu do teorii dysocjacji strukturalnej, która od lat ’80 XX wieku rozwijana jest przez klinicystów holenderskich (Onno van de Hart, Ellert Nijenhuis, Suzette Boon). Z perspektywy tej teorii możliwe jest zrozumienie złożonej klinicznej prezentacji zaburzeń dysocjacyjnych. W trakcie warsztatu przedstawione zostaną szczegółowo objawy dysocjacji psychoformicznej i somatoformicznej. Omówione zostaną narzędzia przesiewowe (dostępne w polskich wersjach językowych) do badania tych objawów w zakresie ich stosowania w praktyce klinicznej.

Głowna część warsztatu oparta będzie na wykorzystaniu ustrukturyzowanego wywiadu TADS-I (Trauma and Dissociation Symptoms Interview), którego autorkami są Suzette Boon i Helga Matthess. Jest to obszerny wywiad dostępny w języku polskim, który pozwala na rzetelne ustalenie rozpoznania zaburzeń dysocjacyjnych, którego stosowanie wymaga jednak pewnego przygotowania. Omówione zostaną poszczególne części wywiadu, a komentarze dotyczące poszczególnych pytań pozwolą na lepsze różnicowanie objawów dysocjacyjnych od niedysocjacyjnych.  Przedstawimy możliwe odpowiedzi pacjentów na poszczególne pytania wywiadu oraz wskażemy, w jaki sposób uściślać uzyskiwane informacje, aby ostatecznie zmierzać do postawienia właściwego rozpoznania. Cele te zostaną zrealizowane poprzez prezentacje materiału klinicznego oraz nagrań wideo z wywiadów diagnostycznych. Uczestnicy warsztatu będą mogli też samodzielnie dokonać kodowania fragmentu nagranego wywiadu, aby przedyskutować później trudności pojawiające się w tym zadaniu.

Prowadzenie:

Dr n. hum. Igor Pietkiewicz jest pracownikiem naukowo-dydaktycznym, certyfikowanym psychoterapeutą i superwizorem SNP PTP. Kieruje Centrum Badań nad Traumą i Dysocjacją przy katowickim wydziale zamiejscowym Uniwersytetu SWPS, gdzie realizuje projekty finansowane przez Narodowe Centrum Nauki. Jest kierownikiem akredytowanego przez SNP PTP programu stażowego do certyfikatu psychoterapeuty w CZP Feniks w Sosnowcu i prowadzi prywatą praktykę w Katowicach. Zajmuje się psychoterapią indywidualną i grupową pacjentów dorosłych z zaburzeniami nerwicowymi, osobowości i dysocjacyjnymi. Jest członkiem zarządu Europejskiego Towarzystwa Traumy i Dysocjacji (ESTD).

Dr n.med. Radosław Tomalski jest psychiatrą, certyfikowanym psychoterapeutą i superwizorem SNP PTP oraz PTPPd, kieruje dziennym odziałem psychiatrycznym w CZP Feniks w Sosnowcu, prowadzi również praktykę prywatną w Katowicach. Zajmuje się psychoterapią indywidualną i grupową pacjentów dorosłych z zaburzeniami nerwicowymi, osobowości oraz z zaburzeniami psychotycznymi. W ostatnich latach zajmuje się również diagnozą i terapią zaburzeń dysocjacyjnych, a także bierze udział w projektach badawczych związanych z tymi zagadnieniami. Pracuje w nurcie psychodynamicznym. Jest przedstawicielem na Polskę Europejskiego Towarzystwa Traumy i Dysocjacji (ESTD).

Patronat: